中华肝脏病杂志,,30(1):94-96.王烜,张玮,张明,等.
摘要报道1例遗传性出血性毛细血管扩张症患者因肝静脉-门静脉瘘出现门体分流性肝性脑病的诊断过程及经皮经肝门静脉-肝静脉瘘栓塞术的疗效，通过回顾加深了对该类疾病的认识及血管介入治疗在该领域的作用。
遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditaryhemorrhagictelangiectasia，HHT）是一种常染色体显性遗传病，晚期常合并内脏血管畸形（vascularmalformations，VM）。高输出量性心衰、门静脉高压及胆道病变，是肝VM主要表现形式，HHT相关门体分流性肝性脑病（portosystemicencephalopathy，PSE）则较罕见。现报告1例我院收治的HHT相关PSE患者的诊治过程。
一、病例资料患者女性，72岁。因"反应迟钝伴言语不清3个月"入院，诉3个月前无明显诱因下出现持续性反应迟钝伴言语不清，后逐渐出现语言及行为异常，伴计算力下降及空间定向障碍，伴间断呕吐，呕吐物为胃内容物。既往反复鼻衄50余年，无饮酒史、慢性肝病史、镇静药物服用史。其父与小妹均有反复鼻衄史。入院查体：精神差，计算力下降及空间定向认知障碍，中度贫血貌，可见扑翼样震颤，左上腹可闻及血管杂音。辅助检查：血常规：白细胞2.8×/L，血红蛋白89g/L，血小板计数×/L。生物化学：丙氨酸转氨酶41.6U/L，天冬氨酸转氨酶34.1U/L，γ谷氨酰转移酶.4U/L，总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，白蛋白30.4g/L。氨μmol/L，钾离子3.13mmol/L。凝血：D-2聚体1.01mg/L。B型钠尿肽pg/ml。乙型肝炎血清学标志物、自身抗体及自免肝抗原组套无异常。头颅磁共振成像无异常。门静脉重建X线计算机断层摄影术（图1A，图1B，图1C）：肝脏S6~7段血管畸形，与肝右静脉及门静脉右支相通，考虑肝静脉-门静脉瘘；门脉期肝实质强化不均；脾动脉瘤伴钙化。腹部彩超（肝胆胰脾）：肝硬化；脾脏肿大。门静脉血管彩超：门静脉血流速度增快。肝静脉血管彩超（图2）：肝右叶混合回声区，考虑肝静脉-门静脉瘘。心电图：RV5高电压，心房颤动伴快速心室率，ST-T改变。诊断：（1）肝性脑病（B型，II级，复发性，无诱因）；（2）肝静脉-门静脉瘘；（3）遗传性出血性毛细血管扩张症；（4）慢性淤血性肝损伤；（5）心功能不全；（6）房颤；（7）中度贫血；（8）脾动脉瘤。治疗及转归：予降氨、保肝、利尿对症处理，排除手术禁忌后行经皮经肝门静脉-肝静脉瘘栓塞术（portalveinembolization，PVE）。手术治疗过程如下：经彩色超声定位穿刺门静脉左支后，沿导丝置入5F鞘管，将导丝及Cobra导管选入门静脉主干，交换猪尾导管，造影见肝左右叶多发门静脉-肝静脉-下腔静脉分流（图3A，图3B），测得门静脉压为12mmHg（1mmHg=0.kPa）。Cobra导管选择门静脉右支，采用微导管选入门静脉右支-肝右静脉瘘口，置入InterLock×2组，并置入直径10~12mm微钢圈及普通钢圈数枚并联合组织胶1ml封堵，封堵后复测门静脉压为14mmHg（较前增加2mmHg），造影见右肝门静脉-肝右静脉瘘基本封堵完全（图3C）。导管反复选择左肝瘘口未成功，遂退管并予5mm钢圈封堵穿刺道。术程顺利，术后复查B型钠尿肽pg/ml，氨64μmol/L。出院后间断口服利福昔明及乳果糖治疗，随访４个月仅出现1级肝性脑病1次。
图1门静脉重建X线计算机断层摄影术图2肝静脉彩色超声图3门静脉血管造影二、讨论HHT是一种散发的、呈家族聚集性的常染色体显性遗传病。因编码转化生长因子-β超家族的基因突变，导致血管内皮细胞转化生长因子-β信号通路的转导异常，继发血管生成及发育障碍[1]。肝ＶＭ常见于2型，由12号染色体的ACVRL1/ALK1基因突变所致[2,3]。PSE是其较罕见的并发症，原经肝解*的代谢产物（包括氨及其他神经*素）因异常分流绕过肝窦，经血脑屏障于大脑内积聚，最终引起认知和精神运动障碍[4]。
本患者临床及辅助检查诊断肝性脑病明确，但并无常见诱因，结合患者影像学示"淤血性肝硬化及肝静脉门静脉瘘可能"，初步考虑长期慢性淤血性肝损伤及门体分流共同所致肝性脑病。患者既往无饮酒史、肝损药物服用史，查病原学及免疫学检测结果均为阴性，可排除嗜肝病*感染、自身免疫、酒精（乙醇）及药物等常见肝损病因，进一步结合鼻衄史、贫血及家族史，依HHT-Curaao诊断标准：（1）反复发作的自发性鼻衄；（2）鼻唇、手指及口腔黏膜等部位的毛细血管扩张；（3）晚期有内脏血管畸形伴异常分流；（4）家族史：直系亲属确诊HHT[5]。符合３项，诊断为HHT相关肝VM所致PSE。值得一提的是，HHT患者因再生结节和纤维化的存在，影像学上常被误诊为肝硬化，本患者无肝活组织检查病理结果，暂考虑PSE，而非肝硬化基础上合并门体分流所致的C型肝性脑病，临床上仍需对此进行精准化定义。
目前倡导依据累及器官及临床表现进行HHT个体化治疗，针对PSE可采用高渗透泻剂（如乳果糖）联合利福昔明，而外科结扎或经动脉栓塞术减少分流亦改善了部分患者的症状[6]。需指出，肝VM所致异常分流增加了肝循环血量及心脏负荷，应强调多系统综合管理以避免心力衰竭加重病情[7]。在降氨保肝基础上，为同时改善患者PSE、减轻高输出量性心衰及肝脏淤血，我们成功行PVE以封堵门静脉-肝右静脉瘘，术后肝性脑病发作频率减少且严重程度减轻，短期内心功能明显好转，但随访时间较短。Muranishi等[8]报道了1例PVE术后6年的先天性PVE患者，临床症状明显改善伴血氨水平显著下降，且无相关术后并发症。可见针对肝VM并PSE的重症患者，PVE不失为一项安全有效的治疗方式，通过微创手段处理肝ＶＭ的同时，对门体循环血流进行再分布，同步改善PSE、减轻肝脏淤血及心脏负荷，但其疗效仍有待大样本研究进一步验证。目前HHT并肝VM患者多为散发病例，发生PSE更为罕见。本研究以个案回顾的方式加强了对肝ＶＭ的认识，同时为顽固性PSE行PVE治疗提供了参考。
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