尿路感染怎么治？
尿路感染不只是大肠埃希菌，这种少见的细菌，遇到后该如何处理？且看今日用药病例。先了解病史简介病例男性，44岁，因“发作性关节炎疼痛0+年，再发加重半月”于01年9月日入院。既往史：型糖尿病、高血压病、冠心病、腔隙性脑梗死。诊断1、痛风性关节炎急性发作期；、冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ级；3、型糖尿病；4、原发性高血压3级很高危组。泌尿感染用头孢无效，药敏试验给出用药指征入院后立即予以对症的降血糖、止痛、降尿酸、降血压以及抑酸治疗。第6日，患者诉昨日夜间出现夜尿增多，小便时伴尿道口刺痛、灼烧感，并诉此类情况既往3年内间断发生。考虑泌尿系感染，予以头孢噻肟治疗。第7日，患者仍有排尿困难，夜间小便次数多，尿道口伴轻微刺痛感，尿不尽。辅助检查：泌尿系彩超（双肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿）：双肾尿盐结晶、膀胱及前列腺未见明显异常；无明显残余尿。
实验室检查：血常规WBC9.97×/L、N%77.6%；CRP13.47mg/L；尿常规白细胞0个/L、亚硝酸盐阴性、白细胞酯酶阴性。
入院治疗第9日，患者排尿困难较前稍有缓解，昨日夜尿6次，伴尿道口刺痛感、灼烧感，尿不尽。第10日，中段尿（入院第7日送检）检出鲍曼复合群不动杆菌，药敏试验结果示亚胺培南耐药，阿米卡星敏感。更换为阿米卡星0.4givgttqd治疗。图1患者入院第10日的细菌检验报告单结果第13日，患者诉尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，排尿困难情况有所缓解。第15日，患者诉昨日再次出现尿频情况，约1-h/次，伴轻微排尿困难，无尿痛、尿道口灼热感。第18日，患者仍有尿频、排尿困难情况，无尿痛、尿道口灼热感。中段尿（入院第14日送检）检出产吲哚*金杆菌，菌落数为4.04E+04，药敏试验示亚胺培南、阿米卡星等耐药，复方新诺明敏感。
实验室检查示：尿常规红细胞8个/L、白细胞0个/L、白细胞酯酶阴性、亚硝酸盐阴性；血常规WBC14.45×/L、N%79.%；ESR8mm/H；CRP40.33mg/L。
图患者入院第18日的细菌检验报告单结果邀请临床药师就尿路感染治疗方案会诊：会诊意见产吲哚金*杆菌为产金属酶非发酵革兰阴性杆菌，对多重抗菌药物天然耐药，在医院环境中广泛存在，属条件致病菌。患者使用阿米卡星后，尿痛症状明显缓解，但仍有尿频。结合患者同时患有糖尿病，长期接触糖皮质激素，考虑产吲哚金*杆菌感染致下尿路感染。患者无蚕豆病等禁忌症，建议予以复方新诺明片0.96gpoq1h，期间多饮水。反复发作的下尿路感染治疗疗程为症状缓解后3-5d。管床医生采纳。第19日，患者服用复方新诺明片，未出现皮肤皮疹、发热、关节痛、血尿等。第3日，患者诉无尿频、尿痛等尿路刺激症。实验室检查：血常规WBC10.37×/L、N%83.6%；尿常规无异常；CRP5.63×/L;入院第7日，患者诉无尿频、尿痛等尿路刺激症。中段尿（入院第日送检）培养示产吲哚*金杆菌，菌落数8.0E+05。图3患者入院第7日的细菌检验报告单结果第8日，实验室检查血常规WBC8.61×/L、N%64.1%，尿常规无异常，ESR41mm/H、CRP11.6mg/L。针对再次检出的产吲哚金*杆菌，是否继续使用复方磺胺甲恶唑，再次邀请临床药师会诊。药师会诊意见患者病情获悉，自9月0日服用复方新诺明片后，至9月3日左右，尿频、排尿困难情况已经明显缓解。小便为清亮色，床旁问诊，见患者精神可，交流顺畅，考虑下尿路感染抗感染治疗效果可。尿培养仍有产吲哚金*杆菌，但目前患者为无尿路刺激征，考虑为无症状菌尿症，建议停止继续口服复方新诺明片，其余治疗继续贵科方案。第9日，患者病情基本缓解，予以出院。出院诊断：痛风性关节炎急性发作期；
冠心病缺血性心肌病型心功能Ⅲ级；
型糖尿病糖尿病视网膜病变；
原发性高血压3级很高危组；
尿路感染：鲍曼复合群不动杆菌、产吲哚金*杆菌；
出院后第14天，随访患者，无尿频、尿痛等下尿路感染症状。图4患者住院期间的药物治疗方案泌尿感染，收下这份用药攻略病原菌和治疗药物的选择在01年的chinet监测数据中，泌尿道标本分离菌排名里，鲍曼不动杆菌检出率排名第8，占比为1.9%。鲍曼复合群不动杆菌包括6个菌种，即：醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌、皮特不动杆菌、塞弗特不动杆菌和戴克肖不动杆菌，主要致病菌为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌感染的治疗方案需要结合药敏试验、感染部位以及药物药动学特点[]，该患者检出的鲍曼复合群不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药，仅对阿米卡星敏感。阿米卡星对多种氨基糖苷类钝化酶稳定，90%经泌尿系排泄，在尿中浓度高，患者非重症感染，因此单用即可。阿米卡星长期使用可产生肾*性、神经肌肉*性表现，因此给药疗程不宜超过14天[5]。该患者使用阿米卡星0.4g/d后，尿急、尿痛症状得到了明显缓解，然而尿频仍无缓解。产吲哚*金杆菌，是临床上较少见的一种非发酵革兰阴性杆菌，主要存在于土壤和水中。由于存在金属β内酰胺酶，对氨基糖苷类、β－内酰胺类、四环素类、氯霉素类有天然耐药性，但对利福平、红霉素、克林霉素及复方新诺明敏感[3]。复方新诺明，为磺胺甲恶唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）的复方制剂，其作用机制为抑制细菌二氢叶酸合成酶、二氢叶酸还原酶的作用，阻止细菌的叶酸代谢。口服后胃肠道吸收完全，主要经肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明显高于血药浓度，因此肾功能不全患者须慎用，且服用期间应多饮水，保持高尿流量。复方磺胺甲恶唑片的不良反应多见于皮疹等，还可引发G6PD缺乏症患者出现溶血[6]。该患者服药3日后，患者尿频得到了明显缓解，并且出院后未出现反复，考虑药物治疗效果可。泌尿系感染治疗疗程泌尿系感染按感染部位分成上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。上尿路感染的治疗疗程为10-14天，或控制症状后继续用药3-5d；下尿路感染一般建议用药3d，基本少于7d。对于反复性下尿路感染，急性发作期同样建议按短疗程给药，若治疗-3日症状缓解不明显，可适当延长疗程[1]。其他无症状菌尿，非妊娠女性和行泌尿系手术的患者，通常不建议予以抗菌药物治疗[1]。参考文献：[1]尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（版）——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志,,36():41-44.[]陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学,01.[3]*邵*,韩文雅,成聪聪,等.产吲哚金*杆菌的临床特点及耐药分析[J].中国卫生检验杂志,,v.9(18):40-4.[4]林洪丽,谢华,简桂花,何娅妮,陈香美.中国女性尿路感染诊疗专家共识[J].中华医学杂志,,97(36):87-83.[5]阿米卡星注射液药品说明书[6]复方磺胺甲恶唑片药品说明书来源丨医学界临床药学频道作者丨萝卜白蔡转载已获授权，版权归原作者所有
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