小小医生之有趣的医学
云南省一院孙丹雄
前言临床上，经常会遇到抗感染治疗无好转的病例。肿么办？下面分享年全国直播过的经典病例，或有启发。
原文内容超多，我总结一下精华内容。这些病例，十分贴近临床，绝对有收获。
1
病*性肺炎患者男性，29岁，发热7天，呼吸困难1天。甲、乙流筛查均阴性。行床旁支气管镜检查并留取支气管肺泡灌洗液，灌洗液病*核酸检测：新甲型H1N1流感病*。
入院时胸部CT
胸部CT：双肺多发磨玻璃，双下肺大片实变影，纵隔气肿、双侧少量胸腔积液。
治疗：奥司他韦抗病*、万古霉素治疗葡萄球菌血流感染。机械通气，ECMO、胃管、尿管，联合亚胺培南/西司他丁治疗可能的G-杆菌感染。
这个病例比较复杂，了解一下病*性肺炎即可。
原文
流感患者重度ARDS合并纵隔气肿、消化道出血、横纹肌溶解症……命悬一线，两难之间，ECMO如何力挽狂澜？
流感征文
2：复杂病情
患者，男，48岁。
发热、咳嗽2周，呼吸困难11天。
体温最高39.1℃，伴畏寒、寒战。
3月前，发现血肌酐μmol/L，诊断「慢性肾小球肾炎」，予泼尼松50mgqd+环磷酰胺mgqd口服，半月前减量至泼尼松45mgqd+环磷酰胺50mgqd口服。
胸部CT：双肺多发毛玻璃
支气管肺泡灌洗液：肺孢子菌核酸阳性（CT值26.2）、CMV核酸阳性（CT值19.7）。
修正诊断
重症肺炎
肺孢子菌肺炎、巨细胞病*肺炎
I型呼吸衰竭
慢性肾功能不全急性加重
慢性肾小球肾炎（慢性肾脏病5期）
贫血
低钠血症
患者入院时初步治疗方案
抗感染治疗：磺胺甲氧苄啶（4片/天）+更昔洛韦（mgqd）+哌拉西林他唑巴坦（2.25gq6h）
改善免疫：停环磷酰胺，激素减量至泼尼松30mgqd口服，并逐步减量。病情变化
09-10解黑褐色大便，潜血阳性，难辨梭菌*素A+B阳性。
抗感染治疗一周，出现高热、寒战；血肌酐持续升高至。
有难辨梭菌感染，加用口服万古霉素。口服磺胺吸收效果差，同时消化道出血，更换为静脉制剂。有念珠菌血症风险，加用卡泊芬净。复查胸部CT：
治疗调整及疗效监测
考虑感染后机化可能，予磺胺+更昔洛韦+哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬净；加用甲泼尼龙60mgqd静脉点滴×3天。
患者病程中出现突然的氧合恶化，查下肢静脉超声发现髂静脉和股静脉血栓，高度怀疑PTE。查下肢静脉超声，见右侧股静脉-髂静脉血栓形成。
患者近期消化道出血、肾功能不全、贫血、血小板低，抗凝存在出血风险。但DVT明确，高度怀疑病情变化与PTE有关，有血栓继续脱落风险，仍需抗凝治疗。予普通肝素静脉泵入，iu/h起，监测APTT，目标值40-45s。卡泊芬净应用第12天，再次出现发热，体温最高38.8℃，不除外药物热。磺胺减量为预防量。每日均有发热，体温38.8~39.4℃，无畏寒寒战，一般状态尚好。10-3停用卡泊芬净，之后患者体温正常。
患者体温正常，偶有咳嗽，复查痰CMV核酸阴性，停用更昔洛韦。
口服激素计划每周减一片。复查下肢静脉超声，髂静脉血栓消失，股静脉血栓较前减少。普通肝素桥接华法林，向口服抗凝药物过渡。拟近期出院。原文直播精华丨急性起病、免疫抑制的重症肺炎患者抗感染治疗后仍持续发热，王辰院士说感染外的两条重要线索是啥？3
诊断不明确患者女，47岁。
间断发热伴干咳、气短10天
发热39℃，干咳，略气短。
血常规：WBC13.22×10^9/L，E2.8×10^9/L，嗜酸细胞21.2%，Hb79g/L，PLT6×10^9/L。
-6-13肺动脉CTA：肺栓塞。
血小板减少：查找原因，输注血小板，应用重组血小板生成素、酚磺乙胺等。
抗凝治疗：与升血小板、止血对症治疗同时应用。
患者嗜酸性粒细胞明显升高，查找继发性嗜酸性粒细胞高的指标均为阴性。抗炎后复查肺CT，结节影较前略吸收，双下肺实变影较前加重。
最终诊断
高嗜酸粒细胞增多综合征（特发性？）
肺动脉栓塞（中危）
肺动脉高压，急性肺源性心脏病
双下肢深静脉血栓形成
肾静脉血栓形成，肾梗死
I型呼吸衰竭
肺炎
低白蛋白血症
血小板减少
贫血
6月24日开始应用激素甲强龙40mg/天，1周后序贯口服激素治疗。
7-17肺动脉CTA：血栓减少。
血常规：WBC8.2×10^9/L，嗜酸细胞0.7%，Hbg/L，PLT×10^9/L。
原文
直播精华丨双肺动脉多发栓塞合并重度血小板减少，如何平衡诊治矛盾？肺动脉栓塞、下肢静脉血栓等状况与「嗜酸粒细胞增多」有无关系？
4
患者，女，62岁。
发热、咳嗽、咳痰2月，胸闷7天。
受凉后出现发热，多为午后，体温波动于36.7～38.0°C，咳嗽，咳痰，为白粘痰，量少，不易咳出，伴盗汗。先后抗感染治疗方案：罗红霉素，阿奇霉素及左氧氟沙星抗感染治疗20天（具体用法不详），口服「莫西沙星片0.4g1次/日」,共9天。
胸部CT：病灶飘忽不定（游走）。
-1-15
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-3-5
入院初步治疗方案
抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦3.0givgttq8h。
经过抗感染治疗7天，患者体温正常，咳嗽、咳痰好转，间断胸闷。
症状好转，病情好转？
支气管镜下肺活检：肺组织慢性炎伴纤维组织增生。
右下肺穿刺：间质性肺炎不明显，最突出的病变为肺泡腔内大量红色纤维素样渗出物。
经过临床、影像与病理综合分析，该患者最终诊断：亚急性纤维素性机化性肺炎。
原文
直播精华丨对症抗感染治疗后，患者症状仍「按下葫芦浮起瓢」，感染？非感染？TBLB和肺穿刺病理给予我们哪些关键提示？
5：多学科会诊
下面这个病例，没有多学科会诊，则几乎不可能明确诊断。
患者，女，61岁。
主诉：咳嗽气喘伴间断发热2年余，加重1月
现病史
2年前，出现咳嗽气喘，发热，热峰38℃。后再次出现发热，医院予青霉素抗感染3天后体温降至正常。
患者-11-19再次出现发热，热峰39.2℃，左氧氟沙星治疗3天后症状好转。
-11-17胸部CT：两肺弥漫磨玻璃影、斑片影，两肺数枚小结节，纵隔多发稍肿大淋巴结，心包少量积液。
后因持续午后低热；予「莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦」抗感染治疗4天后症状好转出院。
近1年体重下降10kg。
既往史
有「高血压」病史6年；有「2型糖尿病」史2年余。年，因「颌骨骨髓炎」行「下颌骨部分切除术」。年，因「双膝疼痛」行「左股骨下段骨破坏切开活检术」。年，因「血小板增多」至血液科就诊考虑「原发性血小板增多症」。
病例特点
1、老年女性，慢性病程。
2、咳嗽气喘伴间断发热2年余；3、有下颌骨骨髓炎和股骨破坏病史；4、胸部CT示双肺广泛分布磨玻璃影及散在小圆形透亮影，升主动脉周围环形稍低密度影；6、抗感染治疗疗效欠佳。7.心电图：1.窦性心律不齐；2.加速性交界性心律；-09-09胸部CT：两肺多发磨玻璃密度影及散在小圆形透亮影，右肺中下叶及左肺下叶数枚实性结节，升主动脉周围环形稍低密度影，心包积液。
入院后诊治
哌拉西林他唑巴坦4.5gbid+qn抗感染治疗，仍发热，.9.15予加用米诺环素mgq12h抗感染后体温降至正常。
该患者以骨痛初发症状，继而出现肺、心脏、血管病变，PET/CT提示对称性硬化性骨骼病变，以长骨为主，考虑ECD可能性大。
修正诊断
1、Erdheim-Chester病（累及骨、肺、心脏、胃、肌肉）
2、原发性血小板增多症
治疗
予聚乙二醇干扰素α-2Aug皮下注射，出院后每周予ug皮下注射。
随访
咳嗽气喘症状较前好转，体温恢复正常，体重较前上升。
原文直播精华丨患者肺、骨骼及心脏等多系统累及，是否意味着存在系统性疾病？看多学科专家如何抽丝剥茧？6：肺活检很重要
抗感染治疗好转，不等于肺部感染。
患者，男，59岁。
主诉：反复咳嗽、发热、呼吸困难1年余
现病史：1年余前患者受凉后出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴发热，体温最高39.1℃，伴畏寒、寒颤，伴呼吸困难，活动时加重。给予抗感染（磺苄西林钠联合阿奇霉素）11天，患者症状好转出院。3月后上述症状再发加重，行抗感染治疗，症状好转。年3月，上述症状再发加重，予以抽胸水、抗感染（头孢哌酮他唑巴坦，具体用量不详）、化痰对症支持治疗，症状好转。
既往史：银屑病病史十余年。高血压病史20余年。
-10胸部CT：
-1胸部CT：
-4胸部CT：经皮肺穿刺活检：弥散分布的细胞似淋巴细胞，少许梭形细胞，另见少许成团细胞。组织培养：金*色葡萄球菌。
组织培养虽为金*色葡萄球菌，但不能完全解释患者的病情，不排除定植可能。3
病理：金标准
最终诊断
1、肺MALT淋巴瘤
2、银屑病
3、高血压
原文
直播精华丨组织培养不能完全解释患者的症状、实验室及影像学结果，这种疾病误诊率高、没有指南遵循……该如何寻找特点正确判断？
7：还是病理
患者男性，45岁。
咳嗽、咳痰1年余，气短伴发热2月。
1年前出现咳嗽、*痰，伴盗汗。抗生素治疗效果欠佳。
2月前开始出现活动后气短伴高热。予头孢哌酮/舒巴坦、利奈唑胺治疗约2周，体温降至正常。停药后仍间断高热，气短逐渐加重。起病以来体重下降15Kg。
入院体检：右颌下可触及1枚1*0.5cm质韧淋巴结。-12治疗前：
-3抗生素治疗后：
-5激素治疗后：有好转。
诊治经过
患者EBV-DNA高拷贝阳性。
慢性活动性EB病*感染的诊断可以成立，但仍难以解释病情全貌。
支气管镜下肺活检、TBNA病理：淋巴细胞增生及浸润为主的慢性炎症。
多次痰培养及支气管镜BAL检查，有多种病原体结果回报，包括青霉素属、放线菌属、及2次NTM（+）。
加用中等剂量激素治疗，肺内广泛炎症表现吸收。
经皮多病灶肺穿刺活检，最终病理确诊为EBV阳性的大B细胞淋巴瘤。
最终诊断
EBV阳性的大B细胞淋巴瘤
原文
直播精华丨中年男性反复发热，当肺部斑片渗出变为空洞，多种病原体出现，却抗感染无效，看协和如何拨开迷雾、走向真相？
8
男性，46岁。
反复咳嗽咳痰1年半。
起病前曾至江西鉴赏出土文物。既往长期大量吸烟史。
患者1年半年出现咳嗽，干咳为主，偶有少许白粘痰，带少许血丝，查胸部CT示双肺多发渗出实变，予莫西沙星抗感染治疗18天后咳嗽有好转。
先后2次TBLB病理及经皮肺穿刺活检病理提示为炎症性改变。
治疗上，先后予莫西沙星（28天）、头孢曲松（2周）、阿莫西林+左氧氟沙星（2月）、哌拉西林舒巴坦（间断用药共2月）、左氧氟沙星（共5月）等治疗，症状仍反复加重，病灶持续存在。
胸部影像学：
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右中叶坏死组织涂片：疑似放线菌。
气管镜室床旁接种（厌氧菌培养在离体到接种到厌氧的环境，不能超过20分钟，超出时间可能得出假阳性的结果），气管镜取痰培养（厌氧菌培养）：龋齿放线菌、粘放线菌。
肺泡灌洗液厌氧菌培养：粘放线菌。
青霉素静滴3周+，气管镜下坏死物质清除。后续口服阿莫西林1gtid，疗程共1年。
-6-26气管镜下改变（右中叶内侧段）肺泡灌洗液涂片：较多G+杆菌，长丝状，疑似放线菌
气管镜下变化
治疗后影像学变化
原文
直播精华丨中年男性肺部实变坏死，复杂病原菌出现、多种抗生素「轰炸」，5次入院疗效不佳，谁是罪魁祸首？看陈荣昌教授如何答疑解惑！
最终诊断
肺放线菌病
9：气囊
患者，女，29岁。
主诉：咳嗽伴痰血半月余，胸痛8天。
胸部影像学检查
-5-13我院胸片
-5-14我院胸部CT平扫
补充病史
-7：当地查头颅MRI，诊断为脑垂体柄肿瘤、中枢性尿崩症；肺平滑肌瘤的囊泡一般为弥漫均匀的薄壁囊泡，与本例不同。
病人肺部有奇形怪状的气囊，合并垂体肿瘤，已经高度提示朗格汉斯组织细胞增生症。
病理
（右肺大泡）朗格汉斯组织细胞增生症。
最终诊断
朗格汉斯组织细胞增生症（肺、垂体）
原文
直播精华丨年轻女性反复气胸引流效果不佳、双肺弥漫分布「怪异的」气囊和结节，如何抓住蛛丝马迹、捋清诊断思路？
10
患者，男性，26岁。
主诉：咳痰2年余，活动后气促10余天。
胸部CT（年10月16日）：
支气管镜特点：各叶段管腔通畅，较多白色异物堵塞管腔，冷冻吸除。
支气管肺泡灌洗液乳糜实验阳性，提示患者可能淋巴管存在问题。
初步治疗方案：比阿培南0.6gbid、左氧氟沙星0.6gqd，甲泼尼龙40mgbid，伏立康唑覆盖真菌感染。
支气管镜冷冻取痰之后患者胸片好转患者胸片及症状好转。
一周之后再次出现胸闷、气促，再次行支气管镜及冷冻技术后，吸出大量树枝样痰栓。
塑形性支气管炎：最常见的病因为淋巴管畸形（导致乳糜样痰的产生），其他包括：紫绀型先天性心脏病、囊性纤维化和镰状细胞病。
介入造影提示胸导管淋巴循环障碍。全程介入手术花费近4个小时。目前国内能医院并不多。
病理结果：坏死性纤维素性渗出，淋巴细胞及中性粒细胞浸润。
原文
直播精华丨青年建筑设计师咳出支气管树样痰……这种罕见疑难病如何被查明病因？被同行称为真正MDT的精彩病例精彩在哪？
临床思维
分析病情，很重要。
病理
病理很重要。
肺活检
反复肺活检，很重要。
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孙丹雄