单位：浙江大学医院
背景过去30年，出现了很多种子宫全切的替代治疗，比如子宫动脉栓塞术、激素治疗、宫内节育器、宫腔镜下内膜切除等。然而，对于很多妇科疾病，子宫全切依然很常用，比如严重月经出血增多、肌瘤、腺肌病等。子宫全切是最多使用的妇科手术，在法国每年超过次，超过70%是治疗良性的疾病[1]。在美国一个女性一生接受子宫全切的概率大概是40%。过去20年，子宫次全切越来越常用，一些病人和医生认为保留宫颈可以降低手术风险，而且保留阴道完整性也可以降低性功能障碍和盆底会阴障碍的风险。本文是法国妇产科学会为子宫全切治疗良性疾病时，是否应该保留或切除宫颈，进行了文献综述，为临床提供指南。
方法本文由法国妇产科学会专家委员撰写[2]，专家委员包括妇科手术、盆底会阴手术、泌尿妇科手术、证据综述及撰写指南等方面的专家。通过会议讨论，确定了临床问题和相应的数据库检索词，对数据库进行检索。通过GRADE方法评价临床证据的质量，证据等级分为4级：
高：未来研究非常可能不会改变目前研究结果；
中：未来研究有可能会改变目前研究结果的置信区间，不太可能改变结果的方向；
低：未来研究非常可能影响目前研究结果的置信区间，也可能改变结果的方向；
很低：目前结果不确定
之后再对整体证据进行评级，确定是否应该推荐该临床实践，分为2级：
强：该推荐应该接受（GRADE1+或GRADE1-级）
弱：该推荐可能接受（GRADE2+或GRADE2-级）
排除以下文章：子宫全切治疗癌症，子宫全切治疗脱垂，子宫全切治疗子宫内膜异位症，子宫全切治疗产后出血，子宫全切治疗凝血障碍等。
结果1.输尿管、膀胱、肠道损伤。
子宫全切和子宫次全切发生围手术期手术并发症，包括输尿管膀胱、肠道损伤的风险没有差别[3,4]。需要注意的是，这些围手术期并发症的发病率很低（2%），很难发现统计学差异。
总之，切除子宫颈并没有增加短期手术并发症的风险（输尿管膀胱损伤）（证据质量：低）。
2.手术时间
2项综述[3,4]发现经腹子宫次全切的手术时间比经腹子宫全切短（均数差：-11.26分钟，95%置信区间-15.1至-7.5分钟）[6-9]。另一项研究也报道经腹子宫次全切比子宫全切快大约10%，也是10分钟左右[10]。
腹腔镜子宫次全切和子宫全切的手术时间没有差别（均数差：-5.0分钟，95%置信区间-14.8至4.8分钟）[11]。经阴道子宫次全切和子宫全切的手术时间没有文章报道。
尽管子宫次全切可以节省阴道宫颈剥离和切开阴道的时间，但是也必须加上分碎术的时间，同时也增加了相关的风险（临近器官损伤、扩散、寄生肌瘤等）。所以，腹腔镜子宫次全切并没有降低手术时间。
总之，经腹手术时，切除宫颈会增加手术的时间（10分钟左右），腹腔镜手术时切除宫颈不会增加手术时间（证据质量：中）。
3.失血和输血
1个综述发现经腹子宫次全切比子宫全切失血更少（均数差：-56.6ml，95%置信区间-99.6至-13.7ml），输血比例没有差别。1个随机对照试验纳入个经腹子宫全切和个经腹子宫次全切，发现围手术期出血中位数分别为ml和ml（P0.），但是输血率也没有差别[12]。另1个随机对照试验发现经腹子宫次全切比子宫全切失血少（-36.3ml，95%置信区间-.8至-0.23ml）[8]。一个多中心随机试验报道经腹子宫次全切失血为±ml，经腹子宫全切的失血为±ml，差异没有统计学意义。
一项研究报道腹腔镜子宫次全切和子宫全切的输血率没有差别，子宫次全切的手术失血量更少（大约少57ml）[11]。在另一个观察性研究，病人自己选择进行腹腔镜下子宫次全切或子宫全切，子宫全切组手术前后血红蛋白量差值为1.6±1.1g/dL，子宫次全切组手术前后血红蛋白量差值为1.5±1.4g/dL，没有统计学差异[13]。另一项研究报道腹腔镜下子宫次全切需要输血的比例只有0.25%，与子宫全切组没有差别[14]。尽管如此，以上研究的样本量都比较小，很难得到可靠的结论。
总之，切除宫颈并没有增加输血的风险（证据质量：低）。
4.宫颈恶性肿瘤
子宫次全切后残留宫颈发生癌症很罕见，平均发病在手术后17年，占全部宫颈癌的2%[15]。一项前瞻性研究纳入个女性，报道30-54岁女性在三次宫颈涂片正常后10年期间发生宫颈癌的风险大约是40/[16]。另一项更久远的研究发现只有一个性伴侣且连续3次宫颈涂片正常的女性之后发生宫颈癌的风险是0.05%[17]。而名残留宫颈的女性发生宫颈癌的风险为0.27%[18]。
总之，保留宫颈发生宫颈癌的风险大约为0.05-0.27%（证据质量：高）。
5.宫颈出血
绝经前女性在子宫次全切后发生轻度周期性出血的风险大约为14-20%[7,8,12,19,20]，大约1-7%需要再次手术（宫颈切除、宫颈内止血）[7,8,12]。子宫次全切同时宫颈内锥切会降低周期性出血的风险大约1.4-10%[20]。
所以，保留宫颈可能会有风险再次进行手术治疗宫颈出血（证据质量：高）。
6.尿失禁
一个大型观察性研究报道了个女性子宫切除后尿失禁的发病率[21]。我们总结了之前2个荟萃分析，第一个比较了子宫全切与子宫次全切后短期（1-2年）尿失禁的发生率，两组间没有差别[3]；第二个比较了子宫全切与子宫次全切后长期（5-14年）尿失禁的发生率，子宫全切比子宫次全切尿失禁发生率更低[20]。
总之，切除宫颈并没有增加近期和远期尿失禁的发生率（证据质量：高）。
7.盆腔脱垂
子宫切除后阴道或宫颈脱垂的发病率大约为每年每人中36例[26]。我们总结了之前2个荟萃分析，第一个比较了子宫全切与子宫次全切后短期（1-2年）盆腔脱垂的发生率[3]，第二个比较了子宫全切与子宫次全切后长期（5-14年）盆腔脱垂的发生率[20]，都没有发现盆腔脱垂的发生率有差别。
总之，切除宫颈似乎没有增加盆腔脱垂的风险，不论是长期还是短期的（证据等级：低）。
8.性功能
子宫切除后的性生活质量主要与术前性生活质量、伴侣关系、整体健康状况相关[27-29]。一个荟萃分析报道经腹或腹腔镜下子宫全切和子宫次全切后的性生活质量没有差别[3]。另一个荟萃分析也报道子宫全切和子宫次全切后的性交痛和性生活满意度没有差别[4]。一个研究报道经腹子宫全切或子宫次全切后的生活质量没有差别[12]。另一个随机对照试验报道经腹子宫全切和子宫次全切后的性生活质量没有差别，但是两组术后的同房频率都比术前提高，性交痛都有所改善[7]。另一个随机对照试验报道经腹子宫全切和子宫次全切后的同房频率没有差别[32]。
一个丹麦多中心随机对照试验报道经腹子宫全切和子宫次全切后的性生活满意度没有差别[22]。
一个德国前瞻性单中心观察研究比较了子宫全切和子宫次全切后性功能量表FSFI评分，发现量表的每个维度分和总分都没有差别[36]。另一个队列研究比较了腹腔镜子宫全切、腹腔镜子宫次全切和经阴道子宫全切后EQ-5D和FSFI量表，发现EQ-5D和FSFI量表评分在术后都比术前有所提高，但是各组间没有差别[35]。一个随机对照试验比较了腹腔镜辅助经阴道子宫全切和腹腔镜子宫次全切，发现术后性功能没有差别[30]。一个队列研究发现宫腔镜或机器人辅助的子宫全切和子宫次全切后的性交痛和性生活满意度没有差别[37]。最近的一个观察性研究发现，腹腔镜子宫次全切在术后3个月FSFI评分比子宫全切更高，但是术后6个月没有差别[34]。
总之，切除宫颈并不会导致近期或长期的性功能障碍（证据质量：高）。
结论保留宫颈有一定的宫颈癌风险（0.05-0.27%），而且有一定风险因为宫颈出血而再次手术（证据质量：高）。经腹切除宫颈会增加手术时间（11分钟），经腹腔镜切除宫颈不会增加手术时间（证据质量：中）。切除宫颈不会引起近期并发症（输血、输尿管膀胱损伤）和远期并发症（盆腔脱垂、性功能障碍、尿失禁）（证据质量：中）。
推荐在切除子宫治疗良性疾病时同时切除宫颈（推荐级别：强；充分考虑了收益风险）。
参考文献
[1]HuchonC.étatdeslieuxdeshyst_erectomiesenFrance.R_ealit_esenGyn_ecologieObst_etrique3;:25–8.
[2]SchmitzT,SenatMV,SentilhesL,Azriaé,Deneux-TharauxC,HuchonC,BourdelN,FritelX,FauconnierA.Re