张静
南京中医药大医院检验科
王志国
南京中医药大医院检验科
谢邵峰
南京中医药大医院内分泌科
01前言糖尿病的分型对于临床治疗与患者管理至关重要，然而1型与2型糖尿病在临床特征多有重叠，常导致分类错误。同时，1型糖尿病又可分为不同的亚类，本文就一例特殊类型的1型糖尿病病例进行报告，具体如下。
02案例经过患者汤某，女，13岁，学生。因“口干多饮多尿2月余”于年5月5日来我院就诊。泌尿外科门诊行腹部超声检查：双肾积水，双肾输尿管上段稍扩张，残余尿93mL；实验室检查如下：随机血糖：21.3mmol/L，尿常规：葡萄糖++++，隐血++，酮体：++。因血糖明显升高，转内分泌科诊治，以“糖尿病，糖尿病酮症”收住院。
入院进一步完善相关检查，体格检查：BMI：19.1Kg/m2，心率快（次/分），血压高（/97mmHg），甲状腺B超显示轻度弥漫性病变，患者既往无高血压、冠心病及传染性疾病史。父亲患有“高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝”，外公有“糖尿病”病史。
5月6日实验室检查：血生化：空腹血糖15.65mmol/L↑，Ca2+2.58mmol/L↑，Na+.5mmol/L，总胆固醇6.07mmol/L↑,低密度脂蛋白胆固醇4.62mmol/L↑，余肝肾功能正常。糖化血红蛋白16.0%↑，糖化白蛋白54%↑。肿瘤指标6项：糖类抗原CA.3U/mL↑，余正常。
糖尿病相关抗体：谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、酪氨酸磷酸酶抗体、锌转运蛋白8抗体均阴性，生长激素，胰岛素样生长因子1，甲状腺激素及抗体、甲状旁腺素激素正常。诊断为“糖尿病酮症，高脂血症，双肾积水”。
给予患者饮食、运动指导，胰岛素泵持续皮下输注胰岛素注射液，降血糖，补液，纠正电解质紊乱治疗。
监测尿常规，血电解质逐渐恢复正常。患者血糖平稳后，于5月11日查馒头餐胰岛素、C肽释放试验，结果如表1。复查CA为95.84U/mL↑。予以赖脯胰岛素注射液（优泌乐）早8U中8U餐前皮下注射1/日，联合德谷门冬双胰岛素注射液（诺和佳）晚餐前28U皮下注射1/日治疗。
5月13日五段末梢血糖：7.6-12.3-15.7-7.3-5.8mmol/L。上腹部CT肝胆胰腺未见异常，双肾未见异常。
5月14日五段末梢血糖：5.0-13.7-9.9-9.5-6.5mmol/L。
5月16日空腹血糖6.8mmol/L，CA为67.5U/mL↑。复查泌尿系彩超：双肾输尿管膀胱未见异常。患者病情好转，给予出院。建议4-6周后门诊复查血糖、血脂、胰岛素及C肽水平，糖尿病抗体相关指标，必要时查基因检测明确糖尿病分型。
表1胰岛素释放试验结果
03临床案例分析患者年仅13岁，因“口干多饮多尿2月余发现血糖升高2天”入院，BMI正常，尿酮体阳性，糖化血红蛋白16.0%↑，初诊“糖尿病酮症，1型糖尿病可能性大”。但患者有“糖尿病”、“脂代谢异常”家族史，且入院查血生化提示“高脂血症”。因此不能排除“2型糖尿病”，需评估胰岛功能进行鉴别诊断。1型糖尿病与2糖尿病在治疗与患者管理上存在很大不同，因此进一步通过实验室检查来进行分型至关重要。
04检验案例分析实验室检查发现，馒头餐胰岛素、C肽释放试验结果提示，空腹C肽.9pmol/L，餐后2小时C肽.6pmol/L，呈现明显低平曲线，提示存在明显胰岛β细胞功能缺陷，因此1型糖尿病可能性大。
临床上CA增高考虑与血糖明显升高，胰腺慢性炎症性损伤有关，在血糖控制平稳，胰腺损伤恢复后，CA值逐步降低。五项糖尿病相关自身免疫抗体结果均阴性结合患者年龄，可排除1A型糖尿病。
患者糖化血红蛋白16.0%，提示近2-3月平均血糖明显升高，不符合暴发型1型糖尿病特点，因此考虑为1B型糖尿病中的缺乏自身免疫证据的典型T1DM。
但据报道，在新诊断的特发性1型糖尿病中约有10%病例糖尿病相关抗体阴性，其可能仍存在自身免疫性胰岛炎，因此在这些患者中可能自身抗体未出现或存在尚不能检测的抗体。该患者CA的增高是否仅与血糖增高造成的胰岛炎有关，或同时与可能存在的自身免疫性胰岛炎有关，仍需随访和探讨。
05知识拓展根据9年WHO的糖尿病分型标准，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型糖尿病四种。T1DM因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向，患者往往年轻，体重下降、多饮多尿、烦渴明显，90%存在胰岛相关抗体阳性，往往无明显家族史。
T1DM根据病因可将患者分为自身免疫性（1A）和特发性T1DM（1B），前者胰岛相关抗体多为阳性[1]。自身免疫性T1DM（1A）又分为经典的T1DM和成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）,患者起病年龄及临床表现貌似2型糖尿病，易被误诊，中国人群LADA患病率约为6.2%，居世界首位。
而特发性T1DM（1B）可分为缺乏自身免疫证据的典型T1DM及暴发性T1DM。后者病情发展迅速而且严重，患者可以在短短几天的时间内（往往不超过1周），从正常胰岛功能和正常血糖转变为β细胞完全破坏，出现严重高血糖和酮症酸中*。
实验室往往表现为血糖和糖化血红蛋白结果分离，最终诊断为缺乏自身免疫证据的典型T1DM需要下列依据：①“三多一少”的床症状明显，以糖尿病酮症急性起病，而急性期需胰岛素治疗；②排除自身免疫性糖尿病；③排除单基因突变糖尿病；④排除其他类型糖尿病。
06案例小结流行病学调查显示，2型糖尿病占糖尿病总体的90%以上，远较T1DM常见。糖尿病的临床分型不仅依赖于患者临床表现及体征、家族史，更依赖于通过实验室检查对患者胰岛功能进行评估。
除了胰岛功能的评估，实验室多通过胰岛相关自身免疫抗体检测来认识T1DM。然而，T1DM还存在自身抗体阴性的亚型，其病因尚不明确。
因此，检验科工作人员正确认识T1DM，进一步加强报告审核能力，一方面依赖于多种胰岛相关自身抗体的联合检测乃至基因检测，一方面还需要走进临床，更多了解疾病的分类与分型。在日常工作中，检验与临床结合，通过实验室大数据，协助临床医生建立更精确的疾病诊断模型，将会带来更好的诊疗前景。
07专家点评姚孝明，主任技师，南京中医药大医院检验科
本例患者是一个典型的缺乏自身免疫证据的T1DM（1B）病例，该病例在临床工作中较为少见，检验结果与我们熟知的模式往往不相符，需要检验科医师提升自身的临床知识。在未来的检验工作中，检验科医师在