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血尿
1.定义：镜下血尿通常无症状（3个RBC/HPF）；肉眼血尿指1升尿液中至少有1ml血
2.病因：
l肾小球：肾小球肾炎有RBC管型或异常形态RBC，无血块
l肾性：肾癌，多囊肾，遗传性肾炎
l肾后性：结石、结构损坏、感染（包括：TB、血吸虫、前列腺炎、输尿管炎）、肿瘤、前列腺增生
l血液系统疾病：抗凝剂、出血性疾病
l邻近器官病变：如子宫内膜异位症、阑尾炎
l创伤：导尿、过度运动
l其他：家族性、“腰痛－出血”综合征、药物（如环磷酰胺）、高钙血症
3.诊断方法
l排除假阳性的红色尿：如甜菜摄入、服用利福平、月经
l病史：询问感染、泌尿系梗阻、创伤、家族史、有无耳聋和肾结石
l体检：有无存在异物或恶性肿瘤的证据
l查血BUN/肌酐
l尿液检查：尿常规和尿沉渣，清洁中段尿培养
ü如果尿沉渣发现为异常形态RBC，重点查肾小球病变
?除外继发性肾小球疾病（例如SLE等）
?肾活检
ü如为正常形态RBC，要鉴别非肾小球病因的血尿
?尿细胞学检查
?IVP：上尿路病变的首选检查
?CT：有帮助，与IVP不矛盾
?超声：评估肾大小，肾盂积水，囊肿
?膀胱镜检查：高危肿瘤病人推荐应用，可以联合逆行肾盂造影发现上尿路病变
l肾活检：怀疑肾小球病变或上述检查未发现问题应尽早进行
急性肾功能衰竭（ARF）
1.定义：肾功能突然恶化导致无法维持水电平衡和排泄废物，24h尿量小于ml为少尿，24h尿量小于ml为无尿
2.病因
l肾前性：常见，如果严重且持续时间长可进展为ATN
ü体液丢失：呕吐、腹泻、摄入减少、利尿剂、出血、渗透性利尿（糖尿病、酮症、高钙血症）、烧伤、肾上腺皮质危象、第三间隙丢失
ü有效循环容量不足：心力衰竭、肝肾综合征、肾炎、休克
ü肾血管灌注不足会加重肾前性因素的影响：ACEI、ARB、环孢菌素、NSAIDs
l肾性：根据受损部位分类
ü急性肾小管坏死（ATN）：ARF最常见病因，危险因素：
?缺血性：任何肾前性病因持续存在、血管性疾病如：肾动脉闭塞
?肾*性：氨基糖甙类、两性霉素B、横纹肌溶解、溶血、造影剂（参见肾脏疾病：造影剂肾病）
?全身性感染（即使无低血压也可发生）
ü急性间质性肾炎（AIN）：经典三联征：发热、皮疹和嗜酸细胞增多
?过敏（最常见）：青霉素、头孢菌素、磺胺、NSAIDs、利福平、苯妥英
?感染：钩端螺旋体、流行性出血热、CMV
?自身免疫疾病：SLE、干燥综合征
ü血管性：肾动脉狭窄（双侧），常见于用ACEI后，高血压急症、溶血尿*综合征/血栓性血小板减少性紫癜（HUS/TTP）、先兆子痫、血栓栓塞、主动脉夹层
ü肾小球肾炎（GN）：参见肾脏疾病：急性肾小球肾炎
l肾后性：
ü输尿管：双侧结石、血块、肿瘤、腹膜后纤维化
ü膀胱颈：神经源性膀胱、脊髓损伤、前列腺增生、结石、肿瘤、血块、抗副交感神经的药物
ü尿道：狭窄、先天性瓣膜形成
ü肾小管内梗阻：各种结晶（尿酸、草酸钙）
3.诊断方法
l服药史：NSIADS、利尿剂、ACEI、抗生素、抗副交感神经药物
l既往史：有无前列腺良性增生、结石和肿瘤史
l体检：注意有无容量负荷过多的表现，如肺部湿罗音、有无感染征象、尿路梗阻、神志变化等
l插尿管解除梗阻（特别是无尿病人）以检查残余尿，如果已有尿管，应冲洗以除外尿管梗阻
l观察尿量：少尿（ml/24h）性肾衰预后差，除了造影剂肾病（通常是预后较好的少尿性肾衰）
lBUN/Scr：20/1提示肾前性；高蛋白饮食、高营养物质、消化道出血、皮质类固醇可使BUN升高；某些药物（如甲氧苄嘧啶、甲氰咪胍）可使肌酐升高
l少尿时计算FENa（（UNa/PNa÷UCr/PCr）×）：1%肾前性，1%ATN；若近期应用过利尿剂可用FEUrea（（Uurea/PBUN÷UCr/PCr）×），35%肾前性，35%ATN
l尿液检查：
ü肾前性：无色透明管型；肾后性：正常或红白细胞、结晶
üATN：软褐色管型、粗糙颗粒管型、小管上皮管型
üAIN：WBC管型，嗜酸细胞（特异但不敏感）
üGN：异性红细胞、红细胞管型（特异但不敏感）
ü蛋白尿：高度怀疑GN（特别是肾病范畴（3g/24小时）或伴随血尿），1-2g/d可见于AIN
l若考虑横纹肌溶解查CK，通常CK才发生ATN
l24小时尿蛋白定量
l肾脏超声：
ü肾盂积水：提示梗阻。但急性梗阻或腹膜后纤维化（后者可用CT/MRI证实）时可有假阴性
ü肾脏大小：慢性肾衰双肾多缩小；肾脏增大可见于DM、淀粉样变、多囊肾、HIV；肾动脉狭窄时双肾大小可不一致
4.治疗：相应针对病因的治疗
l一般支持治疗
ü严格控制液体摄入（特别是少尿时）：时刻警惕肺水肿
ü避免使用肾*性药物（如NSAIDs、氨基糖甙类），根据肾功能调整药物剂量
ü监测电解质，特别是钾、HCO3、Ca和P（慎用静脉钙：Ca×P70可引起转移钙化）
ü输血（对于尿*症病人，输血使得HCT30%即可）
ü进一步加强透析（如提早开始、增加频率、增加强度）可减少患病率和病死率
l肾前性：行补液试验，20min内给予NSml，观察尿量
l肾后性：导尿、输尿管成形术、经皮肾造瘘术，注意梗阻后利尿所致水和电解质异常
l肾性：针对病因，对于横纹肌溶解或急性尿酸性肾病，可应用5%GS+NaHCO3使得尿量增多且尿PH6（注意：少尿时要避免容量过多）
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