年02月23日周六，院外风和日丽，此时江陵县泌尿外科团队及手术室团队正在紧张的进行手术，腹腔下全膀胱根治性切除术+双侧输尿管腹壁造口术，手术从上午9点准时开始，一直到下午6点，总共经历了9小时，术中总体平稳，膀胱完整切除+淋巴结完美清扫，该术式的独立完成，标志着江陵县泌尿外科团队正在大步前行，追赶着最前沿泌尿外科新技术取得重大突破，也标志着江陵县泌尿外科技术已走在荆州地区前列，也为江陵人民和江陵附近的人民群众提供了良好的就医条件和环境。
一路走来，我科从年建科开始，一步一个脚印，踏踏实实往前走，经历了新生、成长、突破再到自信的每一个阶段，可以说，在荆州地区我科是建科最短，发展对快、突破最多的科室，这期间离不开江陵县泌尿外科领头人-赵行兵主任医师，医院陈士祥主任医师的指导，医院张先觉教授的悉心教导，医院二位教授的领导及扶持，江陵县泌尿外科在技术上更是蒸蒸日上，每一年都能看到新变化、每一年都有新突破，从以前的扶持到现在独立完成，再次技术接近，器械接近，实现了技术和设备都与国内接轨。医院各位专家，当然还有我们江陵泌尿外科团队每一个队员。
腹腔镜下膀胱根治性切除术分为淋巴结清扫、膀胱切除、尿流改道三个大步骤
其中标准淋巴结清扫的范围是髂总血管分叉处(近端)，生殖股神经(外侧)，旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端)，髂内血管(后侧)，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大淋巴结清扫在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至主动脉分叉，甚至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。有证据表明与标准淋巴结清扫相比，扩大淋巴结清扫可有效的减少盆腔局部肿瘤复发率以及提高患者的总体生存率，但在围手术期的并发症发生率、手术失血量上并没有显著差异。
腹腔镜下膀胱全切手术程序优化，主要步骤包括前列腺尖部处理、游离精囊及狄氏间隙、离断膀胱两侧韧带等。重点需要注意的有：①无瘤原则，术中双侧输尿管残端和近端尿道都需要送冰冻切片快速活检，明确尿路切缘阴性，使肿瘤在原位得到控制。②保留神经的膀胱切除术通常适用于T2以内局限性肿瘤，前列腺、前列腺尿道、膀胱颈没有肿瘤。手术的首要原则在于肿瘤治疗的彻底性，对于分布于膀胱侧壁后壁的T3期肿瘤，或精囊已有侵犯者，应该最大程度的切除膀胱周围可能有肿瘤侵犯的组织，而不考虑保留神经血管束。一般来说，性功能要求高的年龄较轻男性患者，保留神经可以使部分患者保留性功能；选择原位新膀胱作为尿流改道方式患者，保留神经和足够长的尿道可以改善术后尿控。③不同保留神经的方法（如常规保留神经、保留前列腺、保留前列腺包膜和保留精囊腺等）对肿瘤预后各指标无明显影响，但对于控尿与性功能保护有益[6-7]。④如果选择保留神经的手术方式，在离断膀胱及前列腺侧韧带时，应避免下腹下丛、NVB的损伤。
尿流改道术的方法有多种，目前主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术等。术式的选择需要结合患者的具体情况、患者及家属的意愿及术者的经验。术前医师应该与患者充分沟通并告知可供选择的方案及其各自的优缺点，术者和患者共同决定最后的手术方案。原位新膀胱术生活质量较高，在有条件的医疗中心，对有适应证的患者可推荐使用[9]。患者行原位新膀胱术需具备几个条件：尿道完整无损和外括约肌功能良好；术中尿道切缘肿瘤阴性；肾脏功能良好；肠道无明显病变。回肠通道术并发症相对较少，是首选的尿流改道方式之一。输尿管皮肤造口术是一种简单、安全术式。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。但输尿管皮肤造口狭窄发生率和逆行泌尿系感染的风险较高。
术中打孔位置选择
打开侧腹膜，寻找髂外动脉，解剖清晰可见
术中发现闭孔神经及闭孔动脉，夹闭闭孔动脉后离断
赵行兵主任医师亲自操作过程中
分离膀胱上下动脉，清晰的血管纹路，来自于髂内动脉。
膀胱切下来后装标本
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图文编辑：御风一刀
素材提供：王元其
图文审核：御风一刀
总编辑：赵行兵
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