手术操作相关定义与规则
手术操作名称构成
定义
手术操作名称成分构成公式指构成手术操作名称且影响手术操作编码的所有成分，即（范围）部位+术式+入路+疾病性质
规则
手术操作的核心成分是部位与术式，绝大多数手术操作名称都包括这两部分，必须明确指出，越详细越好。
手术术式尽量使用能够表达具体的操作名称，尽量不适用定义不清的名称，如修补术、矫正术
主要手术操作选择
定义
一次住院可以有多个手术操作，只能有一个是主要手术操作编码。
规则
主要手术操作填写顺序应当在所有手术操作的首行。一般情况下，主要疾病诊断与主要手术操作是对应的。很少情况下，也有主要疾病与主要手术操作不对应，应确认主要疾病与主要手术或操作无关时，施行的手术或操作才可以作为主要操作。
选择本次医疗事件中（无关住院科室和费用）最大、最复杂的手术操作。
有手术和治疗性介入操作时，选择更大、更复杂的手术或治疗性介入治疗。
有手术和操作时，选择手术。
有治疗性操作和诊断性操作时，选择治疗性操作。
若只有诊断性操作时，选择有创性诊断性操作。
其他手术操作
定义
除主要手术操作外，其他手术操作也应该报告。包括手术、治疗性操作和诊断性操作。
规则
其他手术操作按施行的日期顺序填写。
不需要编码的手术操作
定义
不需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。
规则
手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。
手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。
手术操作未完成
定义
手术操作已启动，但由于身体状况或医疗原因而导致无法按计划完成。
规则
无论何种原因，手术被终止或未完成，按手术进行到最后的步骤编码。
双侧手术操作
定义
同一次手术中实施了双侧器官、组织、肢体的手术操作。
规则
ICD-9-CM-3索引中有双侧手术操作编码者，按双侧编码分类。
ICD-9-CM-3索引中没有双侧手术操作编码时，需将手术操作重复编码。
双侧实施的不同手术术式，按实际情况分别编码。
另编码
定义
另编码指任何同时进行的其他手术操作，使用特殊的设备或材料也要编码。
规则
类目表中有另编码提示时，若进行了该手术操作，则对其进行编码；若未进行该手术操作，另编码提示无效。
当类目表提示另编码的是特殊设备或材料时，手术中也使用了，则需要对其做附加编码。
当有两个编码时，以治疗疾病的手术操作作为主要编码，除非另有规则说明。
综合编码
定义
综合编码是指用一个编码表示两个或两个以上的复杂手术操作。
规则
ICD-9-CM-3索引中有综合编码时，按照索引指示编码，不能分别编码其手术步骤。
虽然ICD-9-CM-3索引中对多个手术操作没有综合编码，但类目表中的包括、不包括有明确说明，则需按综合编码处理。
手术操作名称与DRG分组关系举例
一、解剖部位编码对DRG分组的影响
作为手术操作术语的核心成份，它是必须明确指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。
例1：骨折切开复位
依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码，虽然有未特指部位的编码，但这却很牵强。
例：肝癌切除术
这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。可以分为成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。
明确手术部位及术式，方可正确确定ICD-9的正确编码。
特别说明:在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，ICD-9索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。
二、手术操作术式对DRG分组的影响
手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。
不同的术式，其难易程度亦不同，直接影响DRGs分组情况。
例1：牙齿矫正术
牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。医生很容易导致ICD-9的编码错误。
例：眼睑修补术
修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。所以发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。
特别指出重建术，要区分睑缘、板层或是全层。
三、手术操作入路对DRG分组的影响
通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。
例1：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。
颈椎融合术，有前入路、后入路、后外侧入路
主要诊断与手术操作不相符造成QY病案的原因解析
1、主要诊断选择错误
例1：
患者，男，75岁，膀胱癌术后，为行膀胱镜入院。入院后行膀胱镜，术中于膀胱顶壁弥漫性菜花样肿物，行经尿道膀胱病损电切术，病理回报膀胱乳头移行细胞癌Ⅰ-Ⅱ级。
主要诊断：恶性肿瘤手术后的随诊检查（Z08.0）
主要手术：经尿道膀胱病损电切术（57.49）
错误原因分析：根据恶性肿瘤的主要诊断原则中，当对恶性肿瘤进行外科手术切除时，应以恶性肿瘤作为主要诊断，且恶性肿瘤手术后的随诊检查是指治疗后的医疗监督，该患者此次入院行手术，且病理诊断明确，主要诊断应该是膀胱顶恶性肿瘤（C67.1），病理诊断为乳头状移行细胞癌（M/3）。本例中，编码员对于主要诊断选择原则掌握不够，未能对病案首页中的主要诊断进行分析和判别，造成主要诊断选择错误。
例：
患者，女，45岁，左乳侵润性导管癌保乳术后6月余，为行假体植入术入院治疗，入院后行“单侧乳房假体植入术”，术后恢复良好，出院。
主要诊断：恶性肿瘤的支持治疗（Z51.5）
主要手术：单侧乳房假体置入术（85.53）
错误原因分析：患者此次入院主要目的是为行假体置入术，属于涉及整形手术的随诊医疗（Z4），即损伤或手术愈合后的整形手术和重建手术，正确主要诊断应该是乳房术后整形（Z4.1）。查阅原始病历，临床医师给出的主要诊断为“乳癌术后”，编码员对于主要诊断选择原则掌握不够以及对于疾病编码类目含义掌握不准确，导致主要诊断编码错误。
、主要诊断编码错误
例3：
患者，女，36岁，主诉“停经35天，B超提示子宫瘢痕部位妊娠”入院，入院后完善检查子宫瘢痕部位妊娠可能性大，行“开腹探查术+子宫下段病灶切除术+妊娠物清除术+子宫瘢痕清除术”，手术顺利，术后恢复良好出院。
主要诊断：妊娠合并子宫瘢痕（O34.）
主要手术：子宫瘢痕妊娠去除术（74.3）
错误原因分析：该患者临床主要诊断为“子宫剖宫产瘢痕部位妊娠”。根据编码原则，正确的编码应该是归属于异位妊娠（O00）中的剖宫产瘢痕妊娠（O00.8）。妊娠合并子宫瘢痕属于为已知或可疑盆腔器官异常给予的孕产妇医疗（O34），这种情况是作为母体观察、住院或其他产科医疗的原因或作为产程开始前剖宫产的原因。本例中，编码员对于妊娠合并子宫瘢痕（O34.）与剖宫产瘢痕妊娠（O00.8）的含义掌握不清晰，导致主要诊断编码选择错误。
3、手术编码错误
例4：
患者，男，5岁，患者主诉：“进食哽咽感年余”入院，入院后完善检查，食道贲门失迟缓症诊断明确，行经口内镜肌切开术，手术顺利，术后恢复良好出院。
主要诊断：贲门失弛缓（K.0）
主要手术：肌切开术（83.0）
错误原因分析：本例中患者因“贲门失迟缓症”行“经口内镜下肌切开术”，在医院编码系统中，编码员根据临床医师诊断输入关键词“切开”检索结果中对应的即“肌切开术（83.0）”，编码员即选择其作为主要手术编码，编码员因不了解手术方式，导致主要手术编码选择错误。根据主要诊断选择原则，一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致，该患者因贲门失迟缓行经口内镜肌切开术，应选择食管贲门肌层切开术（4.7）作为主要手术编码，而不是归宿于肌肉骨骼系统的肌切开术（83.0）。
4、操作编码错误
例5：
患者，女，5岁，7天前因右侧盆腔囊实性肿物于外院行腹腔镜辅助阴式子宫及双附件切术，术后逐渐出现腹胀，3天前行腹部B超提示腹腔积液。术后7天于我院门诊行B超提示右侧输尿管中下段管壁连续性模糊，拟中断。入院后完善检查，右输尿管断裂诊断明确，腰麻下行DSA下尿道扩张术+输尿管检查+经皮肾穿刺+双J管置入术，术中见输尿管连续性中断，放置双J管支撑输尿管，术后对症治疗，术后恢复良好，出院。
主要诊断：操作中输尿管损伤（T81.）
其他诊断：肾盂积水（N13.3），腹腔积液（R18），全子宫切除术后（Z98.8），女性盆腔积液（N94.8），腹膜炎（K65.9），泌尿道感染（N39.0）
损伤、中*：在手术中的意外损伤（Y60.0）
主要手术：尿道扩张术（58.6）
操作：（1）输尿管镜检查（56.3），（）输尿管支架植入术（59.8），（3）膀胱镜检查（57.3）。
错误原因分析：该患者在住院期间进行多个操作，应该首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（输尿管支架置入术），然后依日期顺序逐一填写其他治疗性操作，然后再填写诊断性操作。因此本例正确的操作编码应该是：（1）输尿管支架植入术（59.8），（）输尿管镜检查（56.3），（3）膀胱镜检查（57.3）。
参考文章：
《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》
《主要诊断与手术操作不相符编码问题分析》刘冬生
《正确的手术编码对DRGs究竟有多重要？小伙伴们快点进来学习一下》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇