内容提要
①画碗式全子宫切除术的操作要点
②全子宫切除术的关键：一个中心、两个基本点
③视频：单孔操作技巧，肚脐切开及缝合，大子宫的处理，「削苹果」取标本
缘起大概5年前，我刚开始学习腹腔镜下全子宫切除术时，就思索着怎么能把这个手术做的安全、高效。
3年前的某天，晚餐时，我看着眼前的碗发愣，突然就萌发了画碗式全子宫切除的念头。
多年来，作为妇科医生，我几乎每天都会跟子宫切除打交道，开腹的，多孔腹腔镜的，单孔腹腔镜的，机器人辅助的，手术过程中常会想起画碗式全子宫切除。
近日，我又把这个妇科最常规的术式仔细琢磨，查阅近期的文献，有了以下一些体会，跟各位分享。
碗与子宫全子宫切除与碗有什么关系？
下图显示的是全子宫切除术的解剖路径，跟一只碗很相似。一只碗包括碗沿、碗身、碗底及碗托，可对应全子宫切除术中需要处理的主要解剖。
碗沿对应卵巢悬韧或宫角部分。前者为切除卵巢时所处理的结构；后者为保留卵巢的子宫切除。碗身对应子宫阔韧带和圆韧带。碗底包括打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，处理子宫动脉。腕托代表切开阴道穹窿及缝合阴道残端的过程。三个要点既然全子宫切除的路径与碗相似，我们采用类比法，总结画一只简笔画的碗与全子宫切除的相通之处。
画一只简笔画碗会有以下三个要点：大小适中，一笔到底和不回头画。
大小适中：是说碗口不能画得太大，那就成了盘子；不能太小，就成了杯子。全子宫切除也一样，碗口太大，切除时贴近盆壁，容易损伤输尿管及盆壁大血管；碗口太小，贴近子宫，容易伤及宫旁上行的血管，增加术中出血及手术时间。
初学者会担心损伤盆壁大血管，常常会把碗口画小，贴着子宫手术。这样子宫动脉的上行支就在手术路径上，术中会出血多，止血困难。
一笔到底：从碗沿画到碗底，一气呵成。全子宫切除术中，从宫角开始一路下行处理到碗底，处理完一侧子宫血管之后再做另一侧。这样可以减少主刀左右交换的操作，也可以减少举宫者摆动子宫的次数，缩短手术时间，加快手术进程。
不回头画：术中稳步推进，保证每一步做到位，不走回头路。如果在处理碗身时碗沿再出血，需折返再做处理，就会增加手术时间。
「一个中心两个基本点」全子宫切除术的关键在于碗底的处理，包括下推膀胱，处理子宫血管以及宫颈旁韧带。这里可以提炼为一个中心两个基本点。
一个中心是以处理子宫血管为中心。手术技巧在于尽量裸化子宫血管，彻底凝闭，边凝边切，稳步推进。目的在于尽量减少出血。
两个基本点包括一上一下，也就是上举子宫，下推膀胱。
举宫要采用持续用力，持续上顶子宫。下推膀胱的关键在于垂直提拉膀胱腹膜。在单孔腹腔镜是依靠主刀左手，在多孔或开腹也可以靠助手提拉膀胱腹膜。
注意提拉方向很重要，不是向前也不是向后，而是尽量与宫颈垂直，使得切除的距离最大化。
两个基本点的目的在于避免膀胱或者输尿管的损伤。在广泛子宫切除处理输尿管隧道时，为了避免输尿管的损伤，也是同样技巧，垂直于宫颈提拉，最大化切除间隙。
画碗式全子宫切除术的适应范围画碗式全子宫切除是程序化的手术操作，安全高效，适应于不粘连的子宫切除。子宫大小并非决定因素，对于4、5月孕大的子宫也可采用这样的操作流程。
但对于严重盆腔粘连的子宫，比如合并深部内异症，或者子宫下段空间狭小的病例，就很难进行程序化操作，得根据术中情况灵活处理。
策划：mango
题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1dxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇