患者，男，83岁，因“体检发现左侧输尿管占位1周”入我科。患者因脑梗症状入住我院老年科保养，住院期间发现左肾积水，左侧输尿管扩张，其近期无腰痛，无血尿。
进一步CT检查
尿脱落细胞三次送检结果阴性，予以输尿管镜检查，发现左侧输尿管下段有一带蒂息肉样增生，活检，病理提示低级别乳头状尿路上皮癌。
遂予以手术左侧半泌尿系切除。患者先取截石位，予以电切镜将左侧输尿管开口周围组织完整切除。然后改侧卧位，腹腔镜下将左侧肾、输尿管全长切除。
术后再次病理
本患者诊断为左侧输尿管癌，但为非浸润低级别尿路上皮癌，且处于输尿管下段，为何手术要将肾脏、输尿管全长连同输尿管膀胱开口周围黏膜同时切除呢？可不可以只切除末端的病灶输尿管？
输尿管肿瘤作为上尿路肿瘤的一种，和膀胱肿瘤相比，其发病率极低，占尿路上皮肿瘤l％～2％。其中85%～95%为移行上皮癌，约10%为鳞状上皮癌，腺癌不足1%。
肾盂、输尿管、膀胱表面都是为尿路移行上皮细胞覆盖。
输尿管肿瘤具体发病机制尚不清楚，发病诱因与膀胱肿瘤相似，吸烟、饮用咖啡、滥用镇痛药、慢性炎症或结石刺激、接触致癌物质等常常是肿瘤发病的诱因。此外也可能与基因遗传有关。
尿液由肾脏、输尿管下流至膀胱，故而肾盂输尿管肿瘤具有多灶性及同侧易复发性。
肾盂输尿管癌只行肾脏根治性切除术或部分输尿管切除术后，肿瘤复发高达30%-75%。仅行肾脏和大部分输尿管切除，未切除膀胱壁内段输尿管及管口周围部分膀胱壁者术后再发膀胱癌为54.5％，肾输尿管全切和膀胱部分切除者再发膀胱癌为23.5％。基于这些数据，目前对于肾盂输尿管肿瘤治疗的金标准手术范围为患侧肾、输尿管全长以及输尿管口周围1-2cm膀胱粘膜。同时术后要辅助定期膀胱内灌注化疗，以减少膀胱癌的发生。
何种情况下的的输尿管肿瘤考虑保肾？
采用保留肾脏的手术方式治疗输尿管癌适应证：高龄、合并有心、肺、脑等重要脏器严重疾病。身体一般状况差，不能耐受大手术者；孤立肾或双侧病变无法行根治性切除者；对侧肾患有可能导致肾功能受损的病变者。肿瘤晚期，无法彻底切除，且有严重血尿、疼痛等症状影响日常生活的患者；低级别、低分期肿瘤，即非浸润性的1．2级上皮肿瘤；高级别(3级)或浸润性肿瘤，必须保留肾功能者；有多处复发倾向者。
本患者为高龄，全身情况差，合并心肺基础疾病，肿瘤处于输尿管末端，且恶性程度低，若单纯切除病变输尿管，亦有适应症，但增加了术后复发的风险。采用半泌尿系切除，手术的风险增大，事实上此患者术后麻醉苏醒时间明显延长，术后心肺功能恢复也差，经减少补液、化痰等治疗后逐步恢复。
患者接下来的治疗需要定期膀胱内灌注化疗，此治疗与膀胱肿瘤电切目的一样，药物及灌注方法、时间亦一样。但灌注之前需要确保输尿管开口处完全闭合，以防止灌注化疗药物渗漏入后腹腔。术后需要定期膀胱镜检查，以判断有无膀胱肿瘤复发。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇