医院再有手术物料漏留病人体内事件,一名右输尿管有结石的病人在接受激光碎石术前,被插入一个仪器以固定碎石位置,惟病人术后被发现右输尿管的远端,遗漏了约6厘米长的取石器碎片,最终要进行另一次手术取出。
医院管理局昨公布最新一期的《风险通报》季刊,列出去年第3季呈报的医疗风险警示事件,及14宗呈报的重要风险事件。医疗风险警示事件方面,有一名在右输尿管有结石的病人,本拟接受右输尿管镜及激光碎石术,进行手术前医护在病人右输尿管插入镍钛合泌尿系统取石器(StoneConeretrievalcoildevice),以避免结石在手术期间移位,手术时仪器并无侦测到输尿管有其他异物。
(病人右输尿管遗漏约6厘米长仪器碎片)
取石器烧焦疑遭雷射光损害
完成手术后,医护要回收取石器,但取出时遇到有阻力,手术人员遂拉直取石器,并与输尿管镜一同取出。医护其后点算工具时,发现取石器有烧焦的痕迹,手术人员推断取石器可能在手术期间遭雷射光的散射损害。而术后检查发现,病人右输尿管的远端遗漏了约6厘米长的取石器碎片,病人最终要「捱多一刀」,进行另一次手术取出碎片。
(发现仪器有烧焦的痕迹)
糖尿病患者被处方过多药量
此外,医院亦录得一宗处方错误药量的重要风险事件。一名患有二型糖尿病的医院医院治理,医生为他处方口服降糖药及短效胰岛素(Actrapid),处方量原本应是每日服3次、每次两个单位的药量,但却处方了24个单位药量,共已向病人处方两次。病人最终出现低血糖症,血糖水平跌至3mmol/L,需处方葡萄糖补救。
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