引言：
局部进展期直肠癌(LocalIyadvancedrectalcancer，LARC)的治疗策略相对复杂，需要综合应用化疗、放疗、手术等多种治疗手段。近年来与NAC-CRT和CRT-NAC都不同的TNT模式，即“诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗”,对于高度风险，尤其是MRF+的LARC患者治疗强度大，可增加临床完全缓解(cCR)机会，有一小部分患者可能达到病理学完全缓解(pCR)。出现pCR的高危LARC患者长期生存显著获益。
我科曾采用“诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗”TNT模式治疗一例高度风险，肠段病变向外侵及系膜筋膜达左侧盆壁，MRF+的LARC患者，肿瘤显著退缩。在中医院结直肠外科的全力协作下完成肿瘤R0切除，术后标本符合重度治疗反应/完全病理应答（DworakTRG4级），环周切缘（-），最终病理显示为pCR，ypT0N0M0。现将这个病例分享给同道。
病史及初治情况
患者，女性，61岁主诉：间歇便血1月余。患者于年3月起，无明显诱因出现间断便血，量不多，排粪便成形，便后伴里急后重感，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。同年4月为医院就诊。既往史、个人史及家族史无特殊。H：cm，W：58kg，S：1.64m2。身体质量指数（BMI）：21.3；ECOG：0分。体检腹软，腹部无明显压痛，反跳痛。直肠指检：截石位3、7、11点位见肛门肿物，2×1cm大小，肛诊对应点位齿状线上黏膜隆起，指套染血。肿标：CEA在正常值范围。血常规，血糖及肝肾功能均正常；心电图、肺功能、心脏彩超未发现明显异常。年4月2日肠镜距肛缘5～9cm见环1/2圈黏膜发红区，表面肿胀，不平，呈结节样，界限清。内镜诊断：直肠肿瘤活检病理（病理号：，直肠；，直肠）：中分化鳞状细胞癌。免疫组化（ICH）MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+），符合pMMR。基线影像：年4月6日盆腔MRI：直肠中下段管壁不规则增厚，见团块状软组织信号影，肠腔变窄，肠壁浆膜面欠光滑，病变肠壁外软组织最大截面约3.2×2.2cm，肠段病变向外侵及系膜筋膜达左侧盆壁，向前与子宫后壁分界欠清，双侧附件区未见异常信号肿物，盆腔未见积液。双侧输尿管及膀胱充盈可，走行通畅，肾盂、输尿管、膀胱壁光滑，形态正常，未见充盈缺损。肠系膜内及骶前区可见多个增大的淋巴结影，大者短径约0.7cm。双侧髂血管旁、双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。
MRI诊断意见：直肠局部占位性病变，首先考虑直肠恶性病变，T4N+，MRF（+），EMVI（-）。胸腹部增强CT：未见异常。初始诊断及治疗前综合评估
初步诊断局部进展期直肠癌（LocalIyadvancedrectalcancer，LARC）cT4aN+M0，中分化鳞状细胞癌。直肠癌风险度分层极高度风险，cT4aN+并MRF+（注：根据ESMO-指南的直肠癌风险度分层）。基因状态：pMMR/MSS型。第一次MDT讨论及术前治疗
1.肿瘤情况评估定位：直肠中/下位；定性：中分化鳞癌；定量：肠壁外病变最大截面约3.2×2.2cm；定期及风险度分层：cT4aN+，MRF+，极高度风险。pMMR/MSS型。2.全身情况评估BMI：21.3，ECOG：0分，无手术禁忌症。3.治疗目标最大限度缩瘤，确保治愈性切除。4.治疗计划全程新辅助治疗(totalneoadjuvanttreatment,TNT)+直肠癌根治术。对于LARC，低/中位，cT4N+并MRF+，极高度风险，无肠梗阻症状的患者，能最大程度地使肿瘤降期的TNT是一个合理的治疗模式。TNT是指除在手术前进行标准的放化疗外，还给予规定的全身化疗，在LARC标准治疗模式中的重要性已成为共识。对于距肛缘10cm以下，T3～4和/或N+的LARC，在以氟尿嘧啶为基础的长程放化疗后行全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)是目前的标准治疗模式。新辅助放化疗较术后放化疗能有效降低局部复发风险。5.治疗方案：(1)TNT：新辅助化疗(Neoadjuvantchemotherapy,NAC)+同步放化疗(chemoradiotherapy,CRT)。即，2周期NAC(诱导化疗)+CRT+2周期NAC(巩固化疗)。在TNT过程中，诱导化疗安排在CRT前进行。卡培他滨口服方案在CRT中使用较为便利。在CRT后进行巩固化疗，可增加病理完全缓解(pathologic