作者
沈俊文
导师
王荣江
编辑
曹先德
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，浙江医院沈俊文作者带来的《输尿管软镜下一期处理肾囊肿合并肾结石》。
引言
肾囊肿合并肾结石，也是临床中常见的疾病，目前主流的治疗方案为：肾囊肿和肾结石分开处理，本中心自年开始针对内生型肾囊肿合并肾结石的患者，尝试性开始采用输尿管软镜钬激光下同时处理肾囊肿和肾结石，取得了较好的治疗效果，免去了患者重复治疗的困扰，获得了患者方的认可。
病例介绍
基本信息：
患者，女性，66岁。
主诉：右侧腰背部疼痛不适1年余，加重1月。
现病史：患者因反复腰痛入院，并无其他阴性症状，结合门诊B超结果，考虑“双肾囊肿合并肾结石”收住入院。
既往史：有双肾囊肿病史，否认泌尿系结石病史，有高血压病史，否认其他心肺疾病。
查体：双肾区叩痛阴性，余阴性。
辅助检查：B超提示：双肾囊肿、双肾结石，总肾功能正常。
入院诊断：双肾囊肿、双肾结石
临床决策
入院后，进一步完善CTU检查，部分影像片子（见fig1-3）
fig1:患者在CTU下的影像表现1
fig2:患者在CTU下的影像表现2
Fig3:患者在CTU下的影像表现3
结合患者入院的CTU检查影像结果，目前可选的治疗方案为：
1、输尿管软镜下钬激光碎石术
2、经皮肾镜下碎石取石术
3、B超定位下经皮肾囊肿穿刺术
4、腹腔镜下肾囊肿去顶术
5、输尿管软镜下钬激光碎石术+肾囊肿内切开术
考虑到患者存在：1、肾囊肿多发，其中左肾囊肿为内生性，不利于腹腔镜手术开展；2、肾结石较小，左侧肾结石约为0.6cm，右肾结石约为0.5cm，且右肾靠近右肾下盏，不利于开展经皮肾镜手术治疗；3、患者为双肾囊肿合并双肾结石，可能需要开展二次手术治疗，而患者方期望能通过一次手术，治疗双侧疾病。
鉴于以上原因，我们最后选择为这位患者开展：输尿管软镜下钬激光碎石术+肾囊肿内切开术（双侧）
手术
手术过程顺利，术后未见明显并发症（血尿、感染等），术后留置导尿1天，术后3天出院，术后2周拔出双侧输尿管支架管。
术后
术后疗效随访资料（见fig4-6），双肾囊肿在CT下均已不见，手术效果让人满意。
Fig4：该患者术后5天复查CT的影像结果
Fig5：该患者术后5周复查CT的影像结果
Fig6：该患者术后4月复查CT的影像结果
经验体会
1、结合我们的经验，哪些内生型肾囊肿患者，适合开展：输尿管软镜钬激光下肾囊肿内开切治疗？
我们的经验总结：
通过肾脏增强CT及CTMPR三维重建，观察肾囊肿和肾盂腔在三维上的毗邻关系，在至少2个CT层面上（单个CT层面距离为0.75mm）
肾囊肿和肾集合系统紧密相邻，且相连的最大直径不小于10mm；
凡是满足以上条件的肾囊肿均可以采取这类手术方式治疗。
以上我们的团队经验、总结已经发表。
2、输尿管软镜钬激光下肾结石碎石术+肾囊肿内切开术，术中、术前、术后的注意事项有哪些？
术前：
需仔细分析患者的肾脏增强CT片，弄清肾结石、肾囊肿、肾积水的区别，以及它们的毗邻关系，为术中快速定位打下前期基础。
术中：
注意输尿管软镜下对于肾结石和肾囊肿的定位，对于肾结石的患者，需警惕部分肾结石位于肾囊肿内，容易使术者遗漏部分结石；而对于肾囊肿的定位，也是本手术的难点，只有选择合适的内引流点进行切开，才能达到比较好的手术效果，并且术中出血较少。
术后：
注意术后出血情况，一般情况术后出血较少，术后24小时即可拔出导尿管，但对于术中肾盂、肾盏损伤明显的患者，需应以静卧、止血等对症处理，必要时行DSA止血。
总之，输尿管软镜下肾结石碎石术+肾囊肿内切开术，依然是安全、可靠的手术治疗方案，但也许严格选择合适病例、术中避免损伤肾盂、术后注意观察等。
作者介绍
沈俊文
沈俊文浙江医院沪浙赛区，主治医师，浙江大学硕士，浙江省医学会前列腺学组成员。
目前主要从事泌尿结石诊断治疗，前列腺癌的全程治疗及术后管理。
科研：在过去5年以第一作者发表核心期刊论文7篇，其中中华核心期刊3篇，sci期刊2篇。主持或参与4项省市级课题。
比赛经历：年全国泌尿外科青年医生技能大赛总决赛荣获优胜奖；年代表品管圈“思源圈”团队，参加两岸医疗品质促进交流，帮助团队获得浙江省品管圈竞赛佳作奖；“risingstar”年全国中青年泌尿外科医生临床科研技能大赛优秀奖；年“循保之旅”全国总决赛银奖；年“百家争鸣”辩论赛三等奖。
导师介绍
王荣江
王荣江主任医师教授硕导，专业技术二级岗位
医院泌尿外科主任，浙江省浙北区域泌尿外科专病中心主任，CUA华东地区泌尿系结石防治基地浙北分基地负责人，湖州市泌尿系结石病防治诊疗中心主任。湖州市名医生，浙江省“”人才工程学术技术带头人，国际尿石症联盟委员，湖州市医学会泌尿外科专委会主任委员，中国中西医结合学会泌尿结石学组委员，浙江省医学会泌尿外科学分会常委、男科学分会常委，泌尿结石学组委员、微创学组委员，浙江省中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委、激光微创学组副组长，浙江省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会常委。年毕业于广州第一*医大学，擅长腹腔镜、肾移植、输尿管软镜等泌尿外科微创手术，发表论文70余篇，其中SCI10篇，主持参与厅局级科研项目近30项，获厅局级科技成果奖15项。
导师推荐
本文作者沈俊文医师临床主攻方向为泌尿结石亚专业，长期研究上尿路结石的诊断和治疗，对于临床中复杂的上尿路结石治疗具有自己独特的个人经验和能力。本案病例为：双肾结石合并双肾囊肿的患者，按照传统治疗方案，难以一期手术同时处理双肾结石和双肾囊肿，本案采用输尿管软镜下钬激光碎石术+肾囊肿内切开术（双侧），手术治疗方案较为新颖，是一个优秀的病例，值得分享和交流。
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