来自膀胱、输尿管或肾脏的病变均可能引起输尿管梗阻和肾积水并发症，具体病因可能包括结石、肿瘤、良性狭窄、良性前列腺增生等。然而，有时输尿管梗阻的肇事者可能是一种常见的急腹症，结果常常出乎意料之外。且看以下这则AtaTJ和ChouillardEK等发表于ASIANJOURNALOFSURGERY的个案报道[1]。
临床病例
这是一位因下腹不适伴腹泻4天入院的77岁女性。患者既往体健，她回忆近期排便规律，无尿路刺激症状。医生为其进行了体格检查，患者无发热、呼吸困难或心动过速，但右侧耻骨上区可触及轻压痛。
辅助检查：血白细胞计数9.0×/L，血红蛋白g/L。尿常规不支持尿路感染。泌尿系超声示右侧重度肾积水，肾实质正常。
为了明确肾积水的原因，医生进一步安排了腹部CT。如下图所示，CT示右侧输尿管扩张，右侧盆腔可见一大小约12cm的不规则低密度肿物，且肿物内有一高密度中心，伴数个低密度气体影。右侧卵巢和阑尾未能清楚显示。
图片1：腹部CT示右输尿管扩张、盆腔肿物（图片来自文献[1]）
解密时刻上述影像学征象高度提示患者发生肾输尿管积水的原因很可能与盆腔脓肿有关。
随后患者接受了腹腔镜检查，后者发现阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿，脓肿被右侧附件、乙状结肠和盲肠包绕。脓肿中心可见粪石，即为上述高密度中心的「真身」。
医生为患者进行了阑尾切除术和右卵巢切除术。右侧卵巢的手术冷冻切片未提示恶性肿瘤，后续正式的病理检查也证实了这一结论。术后患者的恢复过程较为平静，4天后复查泌尿系超声示右肾积水几乎完全消退。
图片2：左：术前肾脏超声；右：术后肾脏超声
肾积水与急性阑尾炎
由此可见，这是一例以右侧输尿管梗阻、右肾积水为首发表现的急性阑尾炎并发穿孔和脓肿的案例，这是一种相对少见但需要及时识别和治疗的临床疾病。
由于发炎的阑尾本身容易被大网膜和肠管等结构所包绕，急性阑尾炎可能并不引起典型症状，尤其是老年患者的发病更为缓慢和隐匿。
在一项关于急性阑尾炎的研究中，1/3的患者出现泌尿系统症状，其中最常见的症状是右侧腰痛和排尿困难。其他相对常见的表现包括镜下血尿（女性更常见）、脓尿（15～19岁的青少年更常见）和蛋白尿[2]。然而，急性阑尾炎引起的这些泌尿系统异常容易导致临床医生误诊为尿路感染等泌尿系疾病，而忽略急性阑尾炎这一「幕后黑手」。
急性阑尾炎引起肾积水的原因
急性阑尾炎或脓肿引起肾积水的原因主要包括直接压迫、腹膜后纤维化、感染引起尿潴留、隐匿性肾盂输尿管连接部病变以及输尿管阑尾瘘。
然而，在某些情况下，即使缺乏直接的机械性梗阻，患者也可能发生肾积水，这是由腹膜炎导致的输尿管蠕动功能减弱[3]。
鉴于阑尾并非对称性的腹腔内器官，急性阑尾炎或阑尾脓肿引起的肾积水常为单侧。然而，从上述发病机制（例如腹膜后纤维化或尿潴留）中不难理解，这种情况也可出现双侧受累[4]。
急性阑尾炎引起肾积水的影像学诊断
腹部超声通常是一种对初步诊断急性阑尾炎/脓肿非常有用的影像学手段。
腹部CT是鉴别右下腹痛的重要工具，其准确性有利于避免不必要的手术探查。对于急性阑尾炎引起的肾积水，CT除了有利于明确梗阻部位，还有助于判定阑尾的位置以及阑尾与输尿管的关系。
在LamJ等在HongKongJournalofEmergencyMedicine发表的另一则案例中[5]，患者是一位发热及右上腹疼痛3天的73岁女性，尿液分析提示有脓尿，腹平片未见异常。
血液检查提示白细胞增多和肌酐水平轻度升高（μmol/L）。因此医生初步诊断为尿路感染。后续医生正是通过腹部超声和增强CT，才发现阑尾脓肿导致输尿管远端梗阻和右肾积水。
图片3：增强CT示阑尾肿胀及其周围复杂囊性肿物
值得注意的是，对于急性阑尾炎引起肾积水，有时与消化道或泌尿生殖系统（如结肠、阑尾、输尿管、卵巢、输卵管）恶性肿瘤所致的影像学表现相似，这也是上述案例中建议进行术中组织学检查的原因。
因此，对于以肾或输尿管积水为首发表现的患者，除了考虑尿路结石、良性狭窄等腔内病变，也应想到腔外压迫造成输尿管梗阻的原因，此时腹部超声或CT等影像学检查对诊断具有重要意义。此外，对于右侧肾积水伴右下腹或盆腔占位的患者，仍需警惕急性阑尾炎或阑尾脓肿这种造成腔外压迫的少见原因。
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