年11月15日晚上，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教医院进行教学查房。织金县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任王东山，医院心内科医务人员全体参加。
余振球查看了两名高血压患者，就此两位患者分别进行了详细分析，针对高血压规范诊疗、靶器官保护、用药原则进行了详细的教学。一、每位高血压患者，都需规范诊疗每位高血压患者，都要按高血压的规范诊疗流程与内容进行。不仅仅单纯将血压降下来，而是要明确诊断高血压原因，评估有无靶器官损害及心血管疾病危险因素，规范用药等。下面讲述一例如何按高血压规范诊疗流程诊疗的病例。
(一)病史资料66岁，男性患者，因“发现血压升高3年”入院。管床医师汇报病例如下：
1、病史现病史：3年前患者体检发现血压升高，具体值不详，无头痛、头昏、黑朦、晕厥，无胸闷、气促、心悸，无腰痛、血尿、少尿等不适。故生活饮食控制，末系统监测血压。近半年有夜间尿频症状，每晚3-4次，量不详，无血尿、泡沫尿，无下肢水肿。1天前当地卫生院组织下乡体检，测血压/?mmHg，无头痛、黑朦、晕厥等不适。建议系统诊治，为进一步诊治，遂就诊我院，门诊测血压/98mmHg，予“非洛地平缓释片5mg、比索洛尔片5mg”口服后，以“高血压”收入诊治。病来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，发病前无“链球菌”感染史、无血尿、泡沫尿、下肢水肿病史，无发作性面色潮红、心悸症状，否认“冠心病”、“糖尿病”、“肾病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长在原籍，有长期吸烟史，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食*品，无放射物及*物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻生育史：24岁结婚，否认近亲结婚，家庭关系和睦，配偶体健，育1子2女，健康状况良好。
家族史：父母已故（死因不详）。否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。
2、查体体温：36.2℃，脉搏：66次/分，呼吸：14次/分，血压：/90mmHg，神清，查体合作，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。
3、辅助检查血常规：白细胞：7.07x10~9/L，中性粒细胞百分比：76.4%，血红蛋白：.0g/L，红细胞比积：50.9%。
尿常规：尿隐血：+1，白细胞：+-，比重：1.，白细胞：4个/HP，红细胞：2个/HP，微量白蛋白：≤10mg/l，尿肌酐：17.6mmol/l。
血生化：ALT：37U/L，AST：26.3U/L。肌酐：92.6umol/l，尿酸：umol/l，钾：4.81mmol/l，钠：.66mmol/l，钙：2.64mmol/l。总胆固醇：6.49mmol/l，甘油三酯：3.9mmol/l，高密度脂蛋白：1.34mmol/l，低密度脂蛋白：3.74mmol/l。随机血糖：8.8mmol/l。
肌钙蛋白I：0/ng/ml，肌酸激酶同工酶：4.06ng/ml。
甲功五项：TSH：2.42Miu/L，TT3：1.nmol/l，TT4：.1nmol/l，FT3：1.25pmol/l，FT4：15.42pmol/l。
凝血功能：未见明显异常。传染病三项+乙肝五项定量：未见明显异常。大便常规+隐血：未见明显异常。新冠肺炎核酸检测：阴性。
基础立位RAAS：肾素活性：0.78ng/ml/hr，醛固酮：.51pg/ml，，醛固酮/肾素活性比值：25.71Ratio。
心电图：1.窦性心律，心率66次/分；2.电轴左偏。
心脏超声：1.室间隔增厚，2.主动脉瓣少量反流，3.左室舒张功能减低。（左房前后径33mm，右室前后径19mm，室间隔厚度13mm，左室舒末径45mm，左室后壁厚度11mm，EF65%）。
颈部血管超声：左侧颈总动脉内中膜局限性增厚。双侧颈总动脉中膜钙化。右侧椎动脉生理性变细。
24h动态血压：全天24h平均血压:.3/79.2mmHg，白昼平均血压:.5/81.2mmHg，夜晚平均血压:.3/71.7mmHg。
头颅CT：颅内少许低密度影，建议MRI检查。
胸部CT：1、双肺少许粘连条索，右侧水平裂下缘结节，LU-RADS2类，2、主动脉及左冠状动脉钙化。
上腹部CT：1.脂肪肝，2.左侧输尿管上段结石伴其上方输尿管及左肾盂轻度扩张、积水。
4、入院诊断原发性高血压3级很高危组
5、处理富马酸比索洛尔片5mg每日1次
非洛地平缓释片5mg每日1次
阿托伐他汀钙片20mg每日1次
（二）教授查房1、点评（1）病史汇报中要汇报具体数据。病史汇报评论性语言太多，不能用“不太高、不太低”等评论性语言，这是不允许的，要实事求是的汇报。
（2）问诊流程不规范及汇报病例不全面。例如，尿常规有尿潜血，但是患者尿红细胞是有的，并没有汇报出来，该患者尿常规红细胞2个，正常值是0-1个，这个值是偏高的，还有漏掉一个关键的地方，尿蛋白一定要汇报出来。患者尿液检查中潜血阳性，且尿红细胞增加，如果是女患者，一定要问月经史，排除月经影响。其次，无论病人男女，都得询问肾结石病史，这位病人腹部CT提示存在左肾输尿管上段结石并扩张，如果用这个来解释的话，这个尿隐血及红细胞意义就不大了，如果没有结石，尿中红细胞大于尿蛋白，那就需考虑肾性高血压。
另外，还有一个很重要的点没有汇报出，这个病人的肾素0.78ng/ml/hr，这是偏低的，但是病例汇报的时候忽略掉这一点了。
接着余振球为大家讲授肾素检查的相关知识：肾素的检测对于高血压的诊断是很重要的，除了对肾血管疾病和原发性醛固酮增多症的诊断具有重要价值外，还在临床上对于明确高血压的发病机制和指导治疗中发挥巨大的作用。例如，肾血管性高血压患者，肾动脉狭窄，肾动脉血流量减少，引起肾缺血，导致肾素分泌增加，血浆肾素活性增高。而对于原发性醛固酮增多症患者来说，醛固酮是增多的，肾素水平低，继发性醛固酮增多则是高肾素、高醛固酮，这些是有区别的。另外，老年人的肾素活性也会有偏低的情况。所以在我们诊治病人的过程中，RAAS检测结果是需要重点