(三)术前准备
1.一般准备结石手术的一般术前准备与开放手术大致相同,包括心、脑、肺等重要脏器的检查及评估,血压及血糖的控制等。
2.凝血功能评估原则上择期手术需在凝血功能得到纠正后再行手术,如有明显输尿管梗阻或结石引起的尿源性脓*血症,需急诊引流,优先选择放置输尿管支架管;如需肾造瘘引流,应评估出血的风险,充分告知患者及其家属相关利弊。
对于术前口服维生素K阻滞剂如华法林的患者,若手术需要凝血功能正常,建议提前5天停药。术后12~24小时后重新开始服用;若术前1天复查国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)仍延长,可给予口服小剂量维生素K(1~2mg)。根据围术期血栓栓塞风险的分层策略(表8-6),高危患者推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或者普通肝素静脉注射桥接抗凝治疗;中危患者推荐给予治疗剂量低分子肝素皮下注射或者静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素;低危患者予以小剂量低分子肝素皮下注射或不行桥接治疗。低分子肝素在术前24小时停止使用,普通肝素则为术前4小时,首选低分子肝素,常用剂量为0.4mg/d。
新型抗凝药,包括凝血酶直接抑制剂(达比加群)和因子Xa直接抑制剂(利伐沙班),在肾功能正常时,需停药至少24小时,肾功能不全时需停药2天或更长,高出血风险的手术,例如经皮肾镜,需延长至2~4天。
抗血小板药物,如阿司匹林、氯吡格雷等,可根据心脑血管事件风险及手术相关的出血风险分级(表8-7)决定。行经皮肾镜手术,阿司匹林或氯叱格雷,建议停药至少5天,最好10天;输尿管硬镜或软镜,均属低风险出血手术;目前所有抗血小板药物的桥接治疗方案均缺乏大规模循证医学支持,并不能有效替代。如果患者仍需服用双抗或单抗，则尽量选择出血风险小的输尿管硬镜或软镜碎石,术中需严格控制手术时间,避免肾脏破裂及肾周血肿发生的可能。
全身出血性疾病如血友病患者,围术期应行凝血因子监测及凝血因子替代治疗,如各项凝血检查无明显异常,原则上可接受各种外科手术,但仍推荐出血风险小的输尿管硬镜或软镜碎石。
3.围术期感染评估及预防术前感染的控制遵循年上尿路结石围术期感染控制的专家共识,将患者按HALF分类法分为4组,具体分组如下。
高危组(highrisk,H组):包含以下两组。①术前尿培养阴性,术前无发热,但存在发生感染性并发症的高危因素:结石负荷大(结石直径≥2cm)和(或)中、重度肾积水。②近期有发热史、尿常规提示有感染存在、长期留置尿路引流管、糖尿病患者免疫力低下的患者(器官移植或干细胞移植接受免疫抑制治疗者)等。围术期抗生素应用方案:术前抗生素选择需结合当地细菌谱及耐药状况,选择尿中能达到有效浓度的抗生素,如左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇等，疗程1周;手术中应用第一代、第二代头孢或氟喹诺酮类等药物预防,术后如无感染性并发症,原则上应用不超过48小时。
无症状菌尿组(asymptomaticbacteriuria,A组）：术前尿培养阳性或术前尿常规显示亚硝酸盐阳性(代表尿中存在肠杆菌科细菌),但无感染症状,也称为无症状尿路感染;围术期抗生素应用方案:依据药敏结果选择口服或静脉抗生素,疗程1周;术后无感染性并发症,原则上应用不超过48小时。
低危组(lowrisk,L组):术前尿培养阴性,患者无寒战发热,结石直径2cm,无梗阻或不完全梗阻,无或轻度肾积水,包括短期留置输尿管支架管的患者;围术期抗生素应用方案:使用第一代、第二代头孢菌素和氟喹诺酮类预防感染,术后如无感染性并发症则总疗程≤24小时。
发热组(fever,F组):泌尿系结石合并梗阻，并出现寒战、发热等感染症状。治疗方案:①症状较轻需抗菌治疗并密切监视病情;②出现SIRS需积极进行外科引流,引流方法包括放置输尿管支架管及经皮肾穿刺造瘘,术后留取标本行细菌培养,结果未出前使用广谱抗生素,后期根据药敏结果调整,一期不建议碎石,感染控制后二期处理结石。抗生素选择方面:出现休克则建议同时覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌;二期手术抗生素选择可依据最近一次尿培养结果,如尿培养与血培养不一致,则以血培养为准。除非是常见的皮肤污染细菌,术后无感染性并发症，原则上疗程不超过48小时。
用药途径除低危组外,其余均建议静脉用药。静脉输注时间应在手术前30分钟至1小时或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注需较长时间,应在手术前1~2小时开始给药。
温馨提示：结石复发率极高，提醒各位结石患者排出结石不要随意丢弃，一定要收集好做结石成分分析，找出病因，后期有效预防。往期推荐01泌尿系结石诊断治疗指南--治疗--其一
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文章来源：中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南
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编辑：李小玉
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