作者：姜永光
导读前列腺癌在我国发病率逐年升高，是威胁中老年男性健康的重要问题。前列腺癌根治手术是治疗前列腺癌的重要治疗手段，可采用经典的耻骨后前列腺根治切除术、腹腔镜前列腺根治切除术，以及近年来新兴起的机器人前列腺根治切除术。本文主要介绍经腹腹腔镜前列腺癌根治术。
术前准备工作及手术体位术前建议肠道准备3日，手术前备血，手术需预防应用抗生素对于无法耐受全麻及有较严重心肺疾病患者，对腹腔镜耐受程度较差，对于此类患者，是否能够进行腹腔镜手术，术前需要谨慎评估。严重肥胖的患者，行腹腔镜手术难度较高，操作空间有限，而且术中需要采用头低脚高位，会加重患者的心肺负担，手术医师应当予以重视。建议使用全身麻醉。患者选取仰卧位，两腿分开20°～30°，膝盖下垫软垫，臀下垫一薄垫，双臂收起紧贴身体两侧。术中为便于盆腔显露需调整为头低脚高体位，患者肩部需妥善固定，以防止在调整体位过程中患者滑落。术者一般站立在患者左侧，第一助手站立在患者右侧，第二助手负责调整观察镜，站在患者头侧（图1）。
图1术中患者体位及手术医师位置示意图
术前需要准备的器械包括：电钩，超声刀，双极电凝，能量切割器械，钛夹钳，Hem-o-lock钳，腹腔镜持针器，扇形腔镜拉钩，腔镜吸引器，1-0可吸收线（缝扎DVC用），3-0可吸收线（膀胱颈成型用），2-0单乔缝线（尿道膀胱颈吻合用），30°或0°镜头，笔者更倾向使用30°镜头，方便术者操作。术中留置F18Foley’s尿管，气囊注水20mL。另准备一根F20硅胶三腔尿管备用（吻合结束后使用）。
手术步骤1.建立手术通道
经腹腔入路一般需建立4～5个穿刺通道。笔者的习惯是在肚脐下方纵行切开一小口（对于较为肥胖的患者，也可以选择在脐上穿刺，以便于获得更大的操作空间），置入气腹针，确定进入腹腔之后，注入二氧化碳至压力12～14mmHg，该部位用12mmTrocar进行穿刺，置入观察镜，先检视腹腔整体情况，再在观察镜直视下置入其他各Trocar。对于既往有腹部手术史者，腹腔内粘连往往较重，直接穿刺恐会伤及肠管。在这种情况下，也可用手术刀逐层锐性切开至腹膜，进入腹腔。直视下置入Trocar，小切口如果过大可在Trocar边缘用丝线缝合1～2针防止漏气。术者的两个主操作通道分别位于左下腹和右下腹，分别在两侧下腹部置入Trocar，再于右下腹麦氏点下方另做Trocar一处，主要由一助进行术中辅助（图2）。
图2术中各Trocar位置示意图
2.游离膀胱，清扫盆腔淋巴结
在膀胱两侧及前方分别切开盆底腹膜，两侧切开至髂血管水平，向下方钝性分开Retzius间隙，显露膀胱及前列腺前方，沿天然无血管解剖平面一直游离至耻骨后方及盆筋膜水平。对于中高危前列腺癌患者，推荐行盆腔淋巴结清扫；对于需行淋巴结清扫者，可在这一步骤进行。清扫范围应包括双侧髂内及闭孔淋巴结，沿血管表面逐步切除所有的淋巴脂肪组织，较粗大的淋巴管需要单独结扎、切断。清扫过程中注意保护闭孔神经，不要损伤。有学者主张对高危前列腺癌患者进行扩大淋巴结清扫，但这一做法是否能够给患者带来生存上的获益还尚无定论，有一点需要指出，扩大淋巴结清扫术后发生淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的风险显著增加（图3）。
图3在盆底切开膀胱前方腹膜
3.切开盆筋膜，缝扎背深静脉复合体（DVC）前列腺表面往往附着有少量的脂肪组织，钝性、锐性分离结合，将这些脂肪组织去除，充分暴露耻骨前列腺韧带及两侧的盆筋膜，锐性切断耻骨前列腺韧带，在前列腺外侧弧形切开盆筋膜，切开过程中注意不要过于靠近前列腺，以免损伤前列腺两侧的Santorini静脉丛，导致出血。切开盆筋膜后可见盆底肌群的肌纤维束附着在前列腺两侧，沿解剖层次钝性分开两侧的盆底肌群，向下方切至前列腺尖部，靠近前列腺尖部时注意不要过度使用能量器械，因为此处距离尿道外括约肌距离较近，广泛使用能量器械止血可能会间接损伤括约肌的功能，影响患者术后控尿。使用1-0可吸收缝线贯穿缝扎阴茎DVC两遍。初学者在缝扎DVC时可能存在一定困难，此处的技巧在于，DVC两侧一定充分游离，尽可能显露清晰，由助手向头侧牵引前列腺，最大限度暴露DVC两侧。缝合针的弧度如果过大，可以调整缝合针的弧度，便于进、出针。缝合时不宜过浅，缝合不全会导致在进行后面的步骤时出血；但也切忌缝合过深，因为很有可能会缝上尿管。缝合位置应当尽可能远离前列腺尖部（图4）。
图4游离显露DVC，1-0可吸收线缝扎
4.游离膀胱颈在前列腺底部与膀胱交接处寻找膀胱颈。这一步骤较为关键，寻找出正确的层次，有利于下一步分离操作。该层次如果没有找好，很有可能进入膀胱腔内或切进前列腺之内，造成不必要的出血并延长手术时间。寻找膀胱颈需要一定技巧，现有多种方法帮助寻找膀胱颈：膀胱前方多有少量脂肪组织附着，可以使用这层脂肪组织作为引导向下方寻找，脂肪组织与前列腺表面移行的区域，多为膀胱颈之所在。如果辨认膀胱颈仍然存在困难，可由助手牵拉尿管，通过尿管水囊帮助判断膀胱颈的位置。也可用手术器械轻轻从两侧压迫膀胱底部，可以显示出前列腺的轮廓，从而辨认膀胱颈。辨认清楚膀胱颈位置之后，用超声刀做锐性分离，逐步分开膀胱与前列腺，理想状况下，可以将膀胱颈完整游离。对于前列腺中叶较大者，输尿管开口往往与前列腺边缘较为接近，如担心术中损伤输尿管开口，可在术前留置双侧输尿管支架管，便于术中辨认输尿管开口。膀胱颈游离满意后，用剪刀锐性切断膀胱颈与前列腺。需注意，在向两侧游离过程中往往会遇到膀胱侧方的血管，需要仔细止血（图5）。
图5游离显露膀胱颈
本文内容节选自《实用前列腺临床》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方