子宫内膜异位症：本来应该长在宫腔里的子宫内膜，长到了不该长的地方，如：卵巢表面，盆腔腹膜表面，直肠，膀胱或者是更深更远的地方.....
为常见的一种妇科良性疾病，但却有着增生、转移、侵袭、复发等恶性表现，因此被称为妇科疾病中的“良性癌”。
在生育年龄妇女中发病率高达10-15%，其中70-80%患者伴有各种疼痛（如痛经、性交痛、排便痛等），而且30-40%患者合并不孕。鉴于其高复发率和反复手术的高风险，目前提倡把子宫内膜异位症当做慢性病进行长期个体化治疗，广大患者朋友力争通过长期的药物治疗，避免反复手术，有效控制疼痛、保护生育能力及减少复发。
子宫内膜异位症表现为三种类型：
①腹膜型
②深部浸润型（肠道、输尿管及膀胱内异等）
③卵巢型（卵巢子宫内膜异位囊肿，俗称卵巢“巧克力”囊肿）。
大部分的子宫内膜异位症被发现的方式为卵巢的“巧克力”囊肿，而其他类型的内异常常不容易初诊时被发现。
卵巢子宫内膜异位囊肿如何长期治疗呢？
一、临床治疗方案的制定
目前可选择的治疗方式包括：①短效复方口服避孕药（优思明、优思悦、妈富隆等）、②GnRHa、③孕激素、④曼月乐、⑤手术，或这些方式的组合。
在制定方案时需要考虑患者的以下几个因素：
1）年龄；
2）症状：疼痛还是不孕或者无症状；
3）治疗的主要目的:消除/改善疼痛，提高生育能力，排除恶性肿瘤；
4）卵巢功能；
5）囊肿的单/双侧、囊肿数量和大小；
6）相关病症（深部浸润型子宫内膜异位症，子宫或卵巢是否异常，不孕夫妇的输卵管状态和男性因素）
7）既往手术史（是否为复发性内异）。
（一）全面评估病情
治疗前首先应对其病情进行全面评估，包括如下步骤：
?双/三合诊妇科检查；
?盆腔B超（和/或盆腔磁共振）；
?泌尿系超声或静脉肾盂造影（IVP）；
?血清肿瘤标志物如CA、CA等检查；
?若未来有生育要求，行卵巢功能检查；
?对高度可疑累及肠道及泌尿系的，需行肠镜检查或膀胱镜/输尿管镜检查。
（二）治疗方式的选择（初发型）
1、有生育要求
1）合并不孕
宫腹腔镜手术，根据术后内异评分及生育指数评分、患者年龄、男方因素等，决定后续治疗方案。
①年轻的轻中度内异症、内异生育指数评分高者，术后可期待自然妊娠6个月或GnRHa针治疗3针后试孕6个月，并给予生育指导；
②内异生育指数评分低、有高危因素（如年龄≥35岁、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极前往生殖科咨询辅助生殖技术。助孕前应使用GnRH-a预处理，通常应用3～6个月。
2）近期无生育要求，日后需考虑生育
①若卵巢“巧克力”囊肿直径4cm且无症状或者疼痛症状轻微的，则建议复方短效口服避孕药（优思明、优思悦、妈富隆等）或地诺孕素（青少年慎用）治疗，直至计划妊娠前停药。保守治疗期间3-6月定期随访，若可疑为恶性，宜尽早手术。
②若卵巢子宫内膜囊肿直径≥4cm，或疼痛症状明显或药物保守治疗无效，则建议手术治疗。手术后建议GnRHa治疗6针后维持治疗至计划妊娠前停药，维持治疗包括口服复方短效避孕药或地诺孕素或曼月乐环，曼月乐环不用于无性生活女性。
3）近期有生育要求，无不孕病史
①若包块不大（直径6cm），疼痛症状不明显，不影响正常性生活，建议试孕半年。成功受孕者，则哺乳期后复查决定后续治疗方案。若仍未孕，按照合并不孕处理，评估男方因素后，一般建议腹腔镜手术。
②若包块很大（直径≥6cm）或疼痛剧烈影响性生活，或不排除恶性肿瘤可能，则建议手术治疗，根据术中情况决定术后是GnRHa治疗3针后试孕半年，还是直接辅助生殖技术助孕。
2、无生育要求的卵巢子宫内膜异位囊肿
①若卵巢“巧克力”囊肿直径4cm且无症状或疼痛症状轻微，则建议复方短效口服避孕药（优思明、优思悦、妈富隆等）（年龄大于40岁及有血栓高危因素者禁用）或地诺孕素治疗。保守治疗期间3-6月定期随访，若短期内迅速增大或性质可疑，改为手术治疗。
②若卵巢“巧克力”囊肿直径≥4cm，或疼痛症状明显或药物保守治疗无效，或可疑恶性肿瘤者，则建议手术治疗。手术后建议GnRHa治疗6针后维持治疗，包括复方短效口服避孕药（优思明、优思悦、妈富隆等）或地诺孕素或曼月乐环（术中同时放置或术后放置均可）。
3、注意事项：
1）若卵巢功能减退，需根据生育要求，必要时建议生殖科联合会诊，可在术前行冻卵或冻胚处理，或直接行辅助生殖技术助孕。
2）选择药物保守前，需充分评估，排除卵巢恶变可能性；但卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率大约为1%，保守治疗无病理学诊断，是不能完全排除恶变可能性的。
3）复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的处理：复发性内异有生育需求的不建议手术，首选辅助生殖技术助孕，对包块过大影响取卵者，可行超声引导下卵巢囊肿穿刺抽液或腹腔镜下卵巢囊肿穿刺抽液+部分囊壁活检术（活检可排除恶性病变，且腹腔镜下囊液抽吸更为彻底）。无生育要求的患者，术后2年内即复发，包块直径4cm，疼痛症状尚可耐受，可采用药物保守治疗，如复方短效口服避孕药（优思明、优思悦、妈富隆等）、地诺孕素或曼月乐环。否则建议手术治疗。
4）完成生育后，按照无生育要求流程进行管理。
二、卵巢“巧克力”囊肿治疗后长期随访
子宫内膜异位症保守性手术（如囊肿剔除术，内异病灶剔除术等）及药物治疗后均存在复发可能，无后续治疗情况下术后2年复发率可达20-30%，术后5年累积复发率可达40-50%，且子宫内膜异位症仍有1%左右恶变率，故必须要长期随访直至绝经后。
随访目的：①评估治疗效果，②持续跟进治疗动态，③及时调整方案，甚至发现恶变；④及时监测病情，控制症状，提高生活质量。
1、随访时限
①GnRHa治疗过程中患者28天复查1次；
②口服复方短效避孕药或地诺孕素治疗患者一般3-6月复查1次；
③放置曼月乐环的患者放环术后1、3、6月各复查1次，此后半年至一年复查1次；
④绝经后无症状，2年复查一次，出现阴道流血或腹痛、腹部包块增大时随时复查。
2、随访指标
u病史：疼痛症状（痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛等），行疼痛评分；异常子宫出血（经量增多、经期延长等），是否成功受孕；
u妇科检查；
uB超检查和CA、CA等肿瘤标志物；
u怀疑恶变时可行盆腔CT或磁共振；
uGnRHa治疗过程中，每3月监测激素水平、骨密度等；
u口服避孕药或地诺孕素治疗中，半年监测肝肾功能、血脂、凝血功能、乳腺超声、心电图等。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇