回顾去年，病房里来了一位特殊的患者，一位曾患有重症肌无力的女性病人，约30岁，几年前因患有重症肌无力行胸腺瘤切除术，目前恢复良好，无明显肌无力的症状。
这次患者因右侧腰部疼痛一月来院，入院后查体，右腰部叩击痛阳性，血常规白细胞轻度升高，尿常规提示红细胞少许，CT结果提示右侧输尿管上段结石，入院后给予控制感染，解痉、止痛对症支持治疗。
结合患者的体征、检查及病史，该患者需行后腹腔镜下输尿管切开取石术，但手上是常规手上，可是麻醉会不会有难度，就此，我们请了麻醉室敖主任及何主任一起来会诊了本例患者；
我们先来了解下重症肌无力是怎么回事；
长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺（或胸腺瘤）有关。重症肌无力在临床上可分为三型，如视物长久感疲劳、复视，为眼肌型。上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息，为躯干型。咀嚼吞咽费力甚至呼吸肌麻痹，为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象，病人呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸维持。目前认为重症肌无力是一自身免疫性疾病，主要因胸腺受某种刺激发生突变，不能控制某些禁忌细胞株而任其疯狂增殖，对自身成分（横纹肌）发生免疫反应，出现肌无力。近年来乙酰胆碱受体抗体的测定阐明了重症肌无力的可能原因。重症肌无力系神经末梢突触与肌肉之间乙酰胆碱不能顺利传递所致。正常的神经肌肉传递是这样进行的:神经电位活动沿轴突向下传导到运动终板，在终板它引起囊泡释放出乙酰胆碱。乙酰胆碱通过释放部位，越过间隙到达肌肉，与肌肉的乙酰胆碱受体相结合。这样就增加了细胞膜对钠和钾离子的通透性，产生除极，从而引起肌肉的活动电位。重症肌无力时，乙酰胆碱被胸腺所制造的类箭*类物质异常地消耗掉，不能与肌肉的乙酰胆碱受体相结合。目前已在重症肌无力病人的血清内测得乙酰胆碱受体抗体，抗体的存在阻断了乙酰胆碱与受体的结合。这种理论早在30年前就已经提出，以后逐渐被众人所接受。但是至今尚有许多问题没有得到满意的回答，研究还在继续进行。据统计胸腺瘤合并重症肌无力为10%～50%，而重症肌无力患者中发现有8%～15%合并胸腺瘤；
麻醉科主任指出，我们做全麻时，肌松药能与ACh竞争骨骼肌运动终板膜上的N2胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh与N2胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。抗胆碱酯酶药如新斯的明能拮抗其骨骼肌肌松作用，过量时可用适量新斯的明解救。吸入性全麻药如麻醉乙醚和氨基苷类抗生素如链霉素能增强和延长该类药物的作用；所以有重症肌无力病史的患者做全麻还是有一定风险的，如无法苏醒或肌无力危象等等。
通过充分风险评估及手术预案等处理。手术顺利安排。
上图是一个肌松监测项目，通过刺激尺神经导致手指内收，通过检测手指的活动反馈到监护显示仪上，通过这些手段，间接反映了患者的肌松水平；整个手术过程，麻醉平稳，无特殊不适，充分体现了麻醉医生的水平及不畏艰难的开拓精神。本次手术持续一个小时，由我们泌尿外科主任医师赵行兵主任亲自主刀，，手术过程顺利，术中平稳。手术的顺利也再次印证了泌尿外科及手术室等科室，不畏艰难、开拓进取、一心为民的精神传承至今，也为百姓的身心健康默默守护。
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编辑：郑鹏
素材提供：E路前行
图文审核：赵行兵
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作者简介
李学松，医院泌尿外科科室副主任、主任医师、教授。北京大学医学部硕士生导师、博士生导师；北京大学泌尿外科医师培训学院副院长，中华医学会泌尿外科分会（CUA）泌尿男科工程学组委员，CUA尿路修复联盟秘书长，CUA青年委员，CUA青年委员会微创学组副组长，中国机器人医师分会泌外学组委员，中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）委员兼副总干事，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员、北京医学会泌尿外科学分会尿路修复及重建学组副组长；北京医学会泌尿外科学分会数字泌尿外科学组副组长。专业方向为泌尿系肿瘤和输尿管疾病的开放及微创治疗，尤其擅长复杂疑难的肾脏、输尿管及膀胱修复重建及泌尿系肿瘤的腹腔镜和达芬奇机器人手术，创新改良多项手术技术，是中国上尿路修复领域年青一代的开拓者和领*人物。年度第一届郭应禄泌尿外科青年医师奖获得者，年世界华人泌尿外科学会新星奖，年第三届国之名医优秀风范奖。在中英文杂志发表了00余篇论文，第一或通讯作者发表SCI论文70余篇。参编或编译泌尿外科专业书籍14部。
盘点00年上尿路修复领域的进展
医院朱宏建
医院李学松
随着内镜和腔镜技术的普及，医源性输尿管损伤对患者生活质量和生命健康造成严重威胁，得到越来越多的泌尿外科和妇产科医生的重视，00年在该领域也取得了很多临床和科研成果，特简要综述如下：
上尿路修复手术是针对肾盂及输尿管的先天畸形，病理狭窄，后天损伤等多种情况，进行尿路结构及功能重建的手术。00年3月，EAU指南指出，就病因来说，医源性损伤是输尿管损伤最常见的原因，约占80%。而治疗方法因输尿管损伤的原因，损伤部位，损伤长度，医院设备和技术条件等，方法多样，近年来，随着新技术的开展，输尿管损伤在诊治有了很大提高，微创手术的逐步推广，比如机器人辅助腹腔镜，补片技术，肠代输尿管等技术的兴起，大大提高了输尿管损伤的治疗效果。
一、诊断
00年10月，DoshiCP教授等在Urology上报道了在尿路重建手术中，使用吲哚菁绿荧光实时成像技术可能有助于病变输尿管的识别，目前国外已有在机器人重建术中，吲哚菁绿荧光实时成像技术的报道，对术中识别输尿管，辨认狭窄部位，判断末端血供都有很大帮助，有助于缩短手术时间，提高手术成功率。另外，00年数字影像技术，全息影像技术也都应用到尿路修复领域，为手术前，手术中分辨组织，判断病变部位，指导手术操作都提供了有力支持，但由于软件等原因，其临床使用面临更加复杂的实际情况，因此尚需提高术中组织配比程度。
二、治疗
1.机器人辅助腹腔镜技术
00年6月KapogiannisF教授等在InVivo杂志上发文，详细综述了腹腔镜或机器人手术微创治疗输尿管狭窄的最新进展。通过Medline、Cochrane和Pubmed数据库检索到19项符合要求的回顾性研究。所有这些都证明了腹腔镜和机器人输尿管重建术的安全性、可行性和成功性。对现有研究的个案系列或累积比较分析表明，在估计失血量和住院时间方面，机器人组有更好的优势，大多数关于输尿管狭窄微创重建的研究报告缺乏高质量数据的背景下，机器人手术的优越性还为时过早。文献中的报告主要基于回顾性研究设计，并且具有异质性，标本量少，随访时间短。但目前的证据表明微创技术用于复杂狭窄的修复和重建是有效的，安全的，并且越来越多的被采用。机器人技术可能在不久的将来成为挑战已经确立的治疗复杂输尿管狭窄的金标准方法。
.肾盂瓣肾盂成形术
00年月，蔡林教授等在现代泌尿外科杂志上发表了上尿路重建手术：IUPU技术总结，肾盂与输尿管组织高度同源，肾盂瓣能有效解决肾盂输尿管连接部或上段输尿管狭窄过长而无法直接切除吻合的问题，另外肾盂瓣具有一定血供，因此较好解决了张力和血供问题，手术成功率增加，蔡林教授文献报道了10例肾盂瓣手术患者，8例患者术后症状缓解，9例影像学缓解。
3.膀胱瓣输尿管膀胱再植术
00年专家共识认为输尿管膀胱再植术是输尿管下段缺损的标准处理方案，当输尿管下段损伤较长时，建议采用膀胱腰大肌悬吊技术，可有效降低吻合口张力，术中应避免损伤走行于腰大肌表面的生殖股神经，悬吊时缝合深度不应超过3cm，以免损伤股神经。膀胱悬吊技术可处理输尿管第二狭窄以下的输尿管损伤，而膀胱翻瓣技术联合膀胱腰大肌悬吊技术可处理中下段输尿管长段缺损。为避免缺血坏死，膀胱瓣基底部宽于不可少于4cm，顶部宽度不可少于3cm，长宽之比尽量不应超过3:。因此术中精确测量对手术成败极为重要，关于输尿管再植术是否需抗返流，目前虽尚无定论。
4.补片技术在输尿管修复手术中的应用
00年7月，XiongSW教授等在BioMedResearchInternational杂志上报道了补片技术在输尿管狭窄手术中的应用，在输尿管成形术中常用的自体移植物或皮瓣包括口腔粘膜、膀胱粘膜、回肠粘膜、阑尾粘膜。口腔粘膜移植物，尤其是颊粘膜移植物（BMGs）作为一种移植物已被广泛接受输尿管成形术的选择。BMG输尿管成形术长度1.5～11cm，成功率71.4%～%。此外，膀胱粘膜、肾盂壁和阴茎/包皮皮肤也有报道但每种移植物或皮瓣都有其独特的优点和潜力问题。
00年8月，WangJ等教授在Journalofendourology上报道对9例复杂性输尿管狭窄患者行阑尾补片输尿管成形术，4例行机器人辅助腹腔镜手术，5例行腹腔镜手术。其中7例是近端输尿管狭窄，例是中段输尿管狭窄。平均狭窄长度为3.9cm（范围3-4.5cm）。9例手术均有效完成，无中转开腹。平均手术时间18（范围-0）min，平均估计失血量为71（范围0-）ml，术后住院时间9d（6-1d）。术后60-90天内所有患者均经输尿管镜和影像学检查，结果显示吻合口愈合良好，泌尿道通畅。客观成功率达%。主观成功率为88.9%（1例出现反复背部不适和疼痛）。
同年，FanSB教授等在在Journalofendourology上报道对10例复杂性输尿管狭窄患者行舌粘膜补片输尿管成形术，腹腔镜手术8例，机器人手术例。结果所有手术均顺利完成，无严重并发症。吻合后缺损中位数为3cm（3～5）。舌粘膜移植物的平均长度为4cm（3-5）。中位手术时间为37min（～）。中位估计失血量为40ml（10-ml）。术后平均住院时间为7.5天（5-天）。术后平均3.5个月（-7个月）取出DJ支架。中位随访11个月（范围7-0），所有患者均达到治疗成功标准。
由此可见，补片技术是治疗输尿管近端和中段复杂性输尿管狭窄的一种有效方法。
5.肠代输尿管手术
肠代手术是上尿路修复的终极手术方案之一，常用于修复长段或多段复杂输尿管缺损，尤其是放疗等医源性输尿管损伤，手术难度大，风险高，并发症相对较多，因此围手术期管理很重要，术前慎重评估，术后严密随访，这些都与预后有很大关系。常见并发症包括尿液反流、吻合口漏、吻合口狭窄、肠黏液分泌过多、代谢性酸中*等。医院李学松教授团队在00年累计完成回肠代双侧输尿管手术近30例，对该技术进行了多处改良，减少并发症。术前严格患者筛选，术前肾造瘘，使血清肌酐mg/dL,以降低术后代谢性酸中*，术中回肠末端采用乳头技术来抗反流，减少术后感染问题，接合膀胱悬吊技术减少所需回肠长度，以减少手术并发症。结果证明这些技术有效的降低了围手术期并发症，随访患者在症状缓解和影像学缓解方面都取得较好结果。
00年6月ParkJJ在TranslAndrolUrol杂志上报道了1例以7字形的方式行回肠代双侧输尿管的手术患者，患者是一位在接受根治性子宫切除及放射治疗后，双侧输尿管狭窄而导致肾功能不全的女性，双侧肠代术后随访3年，无并发症。说明对输尿管狭窄和肾功能不全患者行双侧回肠代输尿管手术是可行和安全的。因为病例数相对较少，随访时间相对较短，目前国内外均相对缺乏大样本长期随访的比较研究，有赖学术界更多经验和例数的积累。
6.腔内手术的应用
00年，医院王坤杰教授等在《中华泌尿外科杂志》述评中讨论了输尿管狭窄治疗中几个关键问题，输尿管狭窄内切开术的近期成功率约6%～83%，球囊扩张治疗输尿管狭窄的近期成功率约18%～83%。报道的成功率差别较大，与操作方法，随访指标，判断标准等有较大差异有关，由于该技术操作较为简便，临床运用较为广泛。但缺乏高质量循证医学证据，该术式的适应证没有得到良好的界定。根据00年专家共识认为对于良性疾病引起的输尿管狭窄，狭窄长度(cm)与狭窄的干预时机（狭窄形成时间短于3个月）会显著影响球囊扩张效果。良性疾病引起的输尿管狭窄球囊扩张后随访1年成功率为67%，而恶性肿瘤引起的输尿管狭窄手术成功率仅为18%。输尿管狭窄段血供良好时手术成功率为80%，显著高于输尿管狭窄段缺血成功率的7%。而输尿管狭窄的位置对手术成功率的影响目前尚无定论。腔内治疗对输尿管损伤的治愈率相对较低，故无法取代输尿管重建手术。7.其他新技术
00年10月PaludoADO等教授在JPediatrUrol杂志上报道了1例成功应用腹腔镜性腺静脉移植治疗医源性输尿管狭窄患者。一位16岁女性患者，曾多次接受输尿管镜检查输尿管结石，后表现为严重的左腰痛。腹部CT和肾盂造影显示左侧近中输尿管狭窄3cm伴肾积水。术中切除性腺静脉，缝合在输尿管表面。病人于术后第二天出院。1个月后取出支架管。术后3个月行肾盂造影，无瘘管形成，狭窄消退。术后1个月，病人腰痛症状消失。说明利用性腺静脉移植治疗输尿管狭窄是一种新的可能的方法，但需要更多的病例来评估其结果。
三、基础研究
GraziaAD教授等于年4月在Micromachines杂志上发表了团队关于输尿管支架管微流量的研究，输尿管支架管的置入会影响尿液从肾脏到膀胱的生理流动，可能导致感染、疼痛和肾功能衰竭。尽管支架具有良好的临床应用价值，但支架容易结痂和形成生物膜，从而降低患者的生活质量；为明确支架中结晶生物膜形成的机制，作者开发了一种基于微流控技术的装置，用来模拟支架内尿动力学场。用流体动力学模拟支架管中的尿流场，并通过结晶紫染色和荧光显微镜来研究细菌附着（荧光假单胞菌）。结果发现输尿管阻塞附近存在水动力腔，其特点是管壁剪切应力水平低（WSS40mpa），并观察到支架输尿管的这些特定区域发生了细菌附着。荧光显微镜检查证实，与支架侧孔或管腔表面相比，管腔内细菌数密度作用更大。这些发现为设计一种新的抗细菌附着的技术方案提供了依据，新型支架管应该减少空腔流动的程度，增加支架表面的壁面剪切应力。
为解决肠代输尿管术后电解质紊乱和排泌肠粘液等问题，GuH教授等在00年3月JUrology发表动物研究，用10只犬制作全输尿管缺损模型。然后又选择回肠段，纵向开回肠段剖。切除肠粘膜。最后做肠代输尿管。术后4周取5F输尿管支架置入回肠。术后6周和1周行静脉尿路造影（IVU）观察输尿管重建情况。并采集血样，以评估电解质和肾功能。结果显示所有犬术后状态良好。术后血电解质和肾功能变化无显著性意义。IVU未显示输尿管梗阻或造影剂外渗，但3只狗出现轻度肾积水。肉眼观察显示重建输尿管完整，无狭窄。HE显示管腔表面无粘膜结构。说明去肠粘膜的回肠代输尿管是可行的。
上尿路修复手术方式的选择
四、预防
医源性损伤是输尿管损伤最常见的原因，对于复杂的妇科手术，术前预置输尿管支架似乎并不能降低输尿管损伤的发生率，但有助于术中早期发现输尿管损伤。由于腹腔镜和机器人手术缺乏手的触感，00年多外文献指出术中使用吲哚菁绿可帮助术者辨别输尿管，防止输尿管的损伤。
00年中国成人输尿管狭窄诊疗专家共识指出，输尿管镜碎石术后狭窄发生率为0.6–1%。结石嵌顿是输尿管镜碎石术后狭窄的重要危险因素之一。上尿路结石负荷也会增加经自然腔道碎石术后输尿管狭窄风险。术后留置输尿管支架并不能够降低术后狭窄发生率。因此选择对上尿路结石患者选择合适的手术方法，细致操作是预防输尿管损伤的重要方法。
在00年10月JEndourology杂志上，UlvikY等教授总结了1例输尿管结石术后患者，结果发现术后3个月CT随访发现输尿管狭窄8例（3.0%）。其中0例行球囊扩张腔内治疗，有效15例（75%）。13例腔内泌尿外科治疗失败或失败的患者的最终治疗包括肾切除术、重建手术、永久性肾造口术或无进一步治疗的观察。在多元回归分析中，发现使用输尿管镜鞘、输尿管穿孔和手术时间60分钟（是狭窄形成的危险因素。应特别注意这些危险因素，以减少输尿管狭窄的发生率。
五、总结
00年度，虽然有新冠肺炎疫情的特殊情况，但国内上尿路修复团队依然努力工作，紧跟国际前沿技术，在临床和科研都取得了璀璨成绩，期待01年在上尿路修复领域能取得更大成绩。
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