尿路梗阻
专业综合-泌尿系统-尿路梗阻；
本章内容尿路结石的诊断治疗重点
一、概论1.梗阻病因：
（1）按照性质分类：
①机械性：尿路管腔被机械性病变阻塞，如结石、肿瘤、狭窄等；
②动力性：中枢或周围神经疾病造成尿路功能障碍影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍；
（2）按照部位分类：
①上尿路梗阻
1°肾部位梗阻：先天性主要是肾盂输尿管连接处病变，如狭窄、异位血管和纤维束；后天性主要是结石、结核、肿瘤及重度肾下垂；
2°输尿管梗阻：先天性主要是输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管等；后天性主要是结石（最常见）、输尿管炎症、结核、肿瘤、邻近器官病变的压迫或侵犯；医源性输尿管梗阻主要是盆腔手术或输尿管镜检查治疗时意外损伤输尿管；其他还有盆腔恶性肿瘤术后放射治疗损伤、妊娠、盆腔脓肿压迫
②下尿路梗阻：
1°膀胱颈部梗阻主要是良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化；膀胱出口梗阻主要是膀胱内结石、异物、肿瘤；控制排尿的中枢或周围神经受到损害引起膀胱排尿功能障碍，尿液潴留，引起肾积水；
2°尿道梗阻主要是狭窄（最常见）
2.病理生理：
（1）基本病理改变是梗阻以上部位压力增高，尿路扩张积水；
（2）梗阻如长时间不解除，终将导致肾积水和肾功能衰竭；
二、肾积水1.定义:
尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力上升，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退；
2.巨大肾积水：
肾积水容量超过ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水；
3.诊断
（1）症状和体征：腰腹部可触及包块二、诊断
（2）尿常规：有血尿和脓尿提示感染；
（3）肾功能检查：尿素氮和肌酐升高提示肾功能减退
（4）影像学检查
①B超：可以鉴别实性肿块和肾积水，确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况，首选的检查方法；
②X线检查：对肾积水的诊断有重要价值；一般须经静脉尿路造影确诊，此外还可行逆行肾盂造影；
③MRI：MRI水成像可诊断，可以代替逆行肾盂造影和肾穿刺造影；
④CT：能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩情况，对输尿管行三维成像可以确定梗阻的部位及病因；
（5）放射性核素肾显像：可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定；
4.治疗
（1）最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复；
（2）引流术：病情危重、肾功能严重受损等紧急情况；
（3）肾切除术：一侧肾功能严重受损时；
三、良性前列腺增生症1.病理
（1）前列腺由移行带、中央带和外周带组成，前列腺增生主要是移行带增生；
（2）前列腺增生→膀胱出口梗阻→逼尿肌代偿性肥大→膀胱内高压→尿频、尿急和急迫性尿失禁→上尿路扩张积水→残余尿→充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留→上尿路积水及肾功能损害→膀胱尿潴留→继发感染和结石形成；
2.临床表现
（1）尿频：最常见，早期，夜间尤甚；
（2）排尿困难：最重要的症状，典型表现是排尿迟缓、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长；
（3）尿潴留；
（4）并发症：合并感染或结石，严重者引起严重肾积水、肾功能损害时；
3.诊断
（1）病史：50岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现，须考虑有前列腺增生的可能；
（2）体检、检查：
①直肠指检：重要的检查方法；
②B超：显示前列腺体积大小，还可以测定膀胱残余尿量；
③尿流率检查：可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度；最大尿流率＜15ml/s表明排尿不畅；如＜10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一；
④前列腺特异性抗原（PSA）：测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时；
⑤放射性核素肾图：有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害；
⑥血尿的患者应检查IVU和膀胱镜；
4.治疗
（1）若长期症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可观察等待；
（2）药物治疗治疗：常用的药物有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和植物类药等
（3）手术治疗：前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者
（4）其他疗法：激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗等；
四、尿潴留1.病因：
分为机械性和动力性梗阻，具体见泌尿系统梗阻；
2.治疗：
（1）解除病因：
①接触梗阻；
②低钾者补钾；
（2）急诊处理可行导尿术，是解除急性尿储留最简便常用的方法；
（3）耻骨上膀胱穿刺造瘘；
年执医真题回顾第二单元
49．男，70岁。进行性排尿困难7年。夜尿3～4次，尿流变细、费力。经非那雄胺治疗症状改善不明显。B超检查示前列腺54mm×45mm×38mm，残余尿ml，双肾无积水。最大尿流率8ml/s。心、肺、肝肾功能正常。下一步首选的治疗方案是
A．耻骨上经膀胱前列腺切除术
B．改用口服雌激素
C．经尿道前列腺切除术
D．加用α受体阻滞剂
E．膀胱穿刺造瘘
C
患者前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好无禁忌的可行TURP。
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