作者：王坤杰
作者：
王坤杰周亮李虹
作者单位：
医院泌尿外科泌尿外科研究所，成都
引用本刊：
王坤杰,周亮,李虹.输尿管狭窄治疗中几个关键问题的探讨[J].中华泌尿外科杂志,41(12):-.
DOI:10./cma.j.cn--.
摘要输尿管狭窄的病因、狭窄部位、狭窄长度及程度等多种变量决定了狭窄病情的复杂性、治疗方法的多样性、处理难度的挑战性。当前国内外尚无可借鉴的输尿管狭窄诊疗指南，且很多手术方式适应证的界定相对模糊，疗效判定也缺乏统一标准，使临床医生面对输尿管狭窄的处置往往较为畏惧。而另一方面，近年来随着新技术的开展，输尿管狭窄的诊疗有了长足进步，机器人辅助腹腔镜、游离移植物镶嵌、阑尾代输尿管等技术的兴起使治疗理念发生重要转变。本文将围绕输尿管狭窄诊疗策略的发展与变迁进行简要剖析，重点探讨输尿管狭窄治疗过程中的争议问题。
在泌尿系损伤与修复重建亚专业领域，输尿管狭窄的治疗是一项很有挑战性的工作。狭窄病因包括医源性损伤、先天畸形、良恶性肿瘤、感染及炎性疾病等，其中手术损伤和盆腔放疗这两类医源性损伤病因占比约75%[1]。在治疗上，目前国内外都暂时没有可供借鉴的输尿管狭窄诊疗指南，不同单位医生采取的治疗手段与所执理念各有特点。
近年来，治疗输尿管狭窄的创新术式与技术层出不穷，外科医生的治疗选择更加多元化。输尿管狭窄诊疗技术的发展与变迁过程中，不同术式的适应证与禁忌证界限模糊，缺乏高质量研究证据支持。熟悉治疗上的难点与争议之所在，有助于临床医生对各种输尿管重建术式形成客观的认识，也便于广大研究者推进学术进一步发展，提升我国输尿管狭窄诊疗水平。本文尝试阐述输尿管狭窄诊疗技术的发展与变迁过程中的一些问题，并试图为临床治疗提供可供借鉴的思路。
一、机器人腹腔镜输尿管重建的取舍之道
目前，腹腔镜技术已成为常采用的输尿管狭窄手术重建方法[2]。腹腔镜肾盂成形术中转开放手术主要是由于病变部位暴露差或肾盂输尿管缝合困难，其主要术后并发症（12.9%～15.8%）也与学习曲线较长、腔镜缝合经验不足有关[2]。腹腔镜下输尿管缝合的难度较高，对术者的腹腔镜操作技术有较高要求，导致腹腔镜手术整体成功率较开放手术并未显著提升[3]。与传统腹腔镜输尿管重建术相比，机器人辅助输尿管重建术的缝合质量更高。虽然该技术的问世大大缩短了术者的学习曲线、使腔镜缝合技术更容易，但其相对于传统腹腔镜的优势还有待更多临床数据的检验[4-5]。在我国绝大部分地区，机器人手术费用目前尚未纳入医保范围，合理选择患者才能使机器人腹腔镜技术的优势最大化。
二、肾盂成形术的术式争议
肾盂成形术可以分为离断式肾盂成形术和非离断式肾盂成形术。在开放手术时代，年Anderson和Hynes[6]改进并推广开放离断式肾盂成形术，使目前离断式肾盂成形术被广泛应用，然而离断成形与非离断成形两种术式的优劣争议一直悬而未决[7]。临床应用相对较多的非离断成形术式包括Y-V成形术、Fenger成形术、肾盂翻瓣成形术及其改良术式等[8-9]。Fenger肾盂成形术采用纵切横缝的技巧，可保留肾盂来源的血供，在处理短段的肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）时具有一定优势[8]。Y-V肾盂成形术则能有效处理输尿管高植入的问题，但长段狭窄或异位血管压迫时不适宜施行该术式[9-10]。年，Jarrett等[11]首次比较了腹腔镜下离断成形与非离断成形技术的成功率，发现二者成功率无显著差异。年和年的两项回顾性研究结果表明离断成形术的成功率高于Y-V成形术[12-13]，但此后4项临床研究（含1项随机对照研究）结果均显示离断成形术与非离断成形术（Fenger成形术或Y-V成形术）无明显差异[10，14-16]。非离断成形术保留了肾盂输尿管的连续性，故重建时缝合较离断成形术更方便，使腹腔镜非离断成形术再次受到外科医生的