作者：谢钧韬高文宗李作青周李徐哲
选自：中华小儿外科杂志,,41(06):-.
DOI:10./cma.j.cn--
摘要
目的
总结达芬奇机器人辅助手术治疗儿童输尿管纤维上皮性息肉的初步经验，并对处理方法进行探讨。
方法
回顾性分析医院小儿外科年11月到年7月采用达芬奇机器人手术治疗4例输尿管纤维上皮性息肉患儿的临床资料。其中，男3例，女1例；平均年龄9.3岁；息肉位于左侧输尿管3例，右侧输尿管1例。2例患儿因为侧腹部疼痛就诊被发现；另2例因产前诊断肾积水，随访过程中积水加重而手术治疗。3例患儿术前行MRI检查，1例行CT检查，2例术前行磁共振泌尿系统水成像(MRurography，MRU)检查得到诊断。
结果
所有患儿息肉均位于输尿管上段，均为多发，例1为宽基底，其余3例均为带蒂多指状；息肉长度5～30mm，平均长度为20mm；术后病理检查均提示输尿管纤维上皮性息肉。所有患儿拔除双J管后1个月复查泌尿系统B型超声检查提示患儿肾盂前后径平均值为19.0mm，较术前47.3mm明显改善，且差异有统计学意义(P0.05)。本组随访时间4个月至3年，平均1年3个月，至今无近、远期并发症出现。
结论
达芬奇机器人辅助离断式肾盂输尿管整形术治疗儿童输尿管上段息肉是一个安全、有效的手段，术后外观满意。
引用本文:
谢钧韬,高文宗,李作青,等.达芬奇机器人辅助手术治疗儿童输尿管上段纤维上皮息肉[J].中华小儿外科杂志,,41(06):-.DOI:10./cma.j.cn--
输尿管纤维上皮息肉是一种罕见的输尿管良性中胚层来源肿瘤，其病因不明，多发生于输尿管上段，主要位于肾盂输尿管交界处。文献报道输尿管纤维上皮性息肉(ureteralfibroepithelialpolyps,UFP)仅占儿童肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO)病例的0.5%[1]。其临床表现与UPJO相似，多表现为患侧肾积水，患儿常常由于患侧腰痛、血尿就诊而被发现。该病多在行肾盂输尿管整形术中被发现，以往开放手术切除病变段输尿管是其主要治疗手段，随着微创外科的发展和广泛应用，已有报道采用输尿管镜、腹腔镜及机器人手术治疗该病。医院小儿外科自年11月到年7月采用达芬奇机器人手术治疗4例输尿管上段纤维上皮息肉患儿，效果良好，现报道如下。
资料与方法一、临床资料
4例中，男3例，女1例；年龄5～15岁，平均9.3岁。息肉位于左侧输尿管3例，右侧输尿管1例。有2例患儿因为腰痛或者患侧上腹部疼痛就诊而发现；另2例因产前诊断肾积水，随访过程中积水加重而手术治疗。4例术前超声检查均未提示输尿管息肉，2例术前核素肾图检查提示患侧上尿路机械性梗阻；有2例为MRI检查发现，其中1例可见右输尿管上段内充盈缺损(图1)，另1例可见左输尿管上段内充盈缺损(图2)。另行CT检查1例。患儿详细资料见表1。医院伦理委员会审核，所有参与研究患儿家属均知情同意。
图1病例2术前MRI检查示右输尿管上段内充盈缺损(黑色箭头处)
图2病例4术前MRI检查示左输尿管上段内充盈缺损(黑色箭头处)
二、手术方法
气管内麻醉后留置气囊导尿管，暂不开放。患侧垫高40°斜卧位，消*铺巾。脐上Hasson法置入12mmTrocar，建立气腹，气腹压力在9～10mmHg(1mmHg＝0.kPa)。放置达芬奇目镜30°向上，分别于患侧脐上中线偏患侧、患侧下腹部放置8mm达芬奇Trocar各1个，健侧下腹部置5mm辅助Trocar1个。泊机完成后，目镜30°向下，达芬奇器械选用8mm窗钳、剪刀、持针器各1个。左侧肾积水可经左侧结肠系膜或游离左侧侧腹膜暴露肾盂及输尿管，右侧肾积水游离右侧侧腹膜暴露肾盂及输尿管。
游离肾外肾盂及部分输尿管上段，提吊肾盂后剪开肾盂，沿肾盂朝输尿管远端靠外侧剪开，可见4例患儿息肉都位于输尿管上段，均为多发，术中于输尿管外侧剪开显露息肉基底，在确保肾盂输尿管可无张力对拢后，剪去部分肾盂和病变段输尿管，行肾盂输尿管吻合。5-0单股薇乔线间断缝合吻合口后壁，之后14F套管针经皮肤穿刺插进腹腔，经套管针鞘置入F4.7巴德双J管导丝，将双J管推至输尿管内，进入膀胱时可见膀胱尿液反流，上端置入肾盂，开放尿管。间断缝合吻合口前壁，多余肾盂切口可采用连续缝合。放置10F脑室引流管一条做肾周引流，逐层关闭切口。
三、术后处理及随访
所有患儿术后第1天开始进食，术后第2～4d拔除腹腔引流管和双腔导尿管，术后第4～5d出院，术后4～6周膀胱镜下拔除双J管。拔管后1、3、6个月复查超声，了解肾积水程度和肾皮质厚度变化。
四、统计学方法
通过配对样本t检验对比患儿术前术后肾盂前后径，P0.05为差异有统计学意义。
结 果本组4例均顺利完成手术，无中转开放手术患儿，平均手术时间为min。术中所有患儿息肉均位于输尿管上段，均为多发，例1为宽基底，其余3例均为带蒂多指状(图3)。4例患儿的息肉长度在5～30mm，平均为20mm。术后病理检查均提示输尿管纤维上皮性息肉。所有患儿均顺利出院，术后外观满意。详见表2。随访时间4个月至3年，平均1年3个月，至今无近、远期并发症出现。所有患儿拔除双J管后1个月复查泌尿系统B型超声检查提示患儿肾盂前后径平均值为19.0mm，较术前47.3mm明显改善，且差异有统计学意义(P0.05)。
图3术中所见各例息肉(黑色箭头所示) A．病例1；B.病例2；C.病例3；D.病例4
讨 论纤维上皮性息肉(fibroepithelialpolyps，FEPs)最先报道于年，主要发生于输尿管，最常见于输尿管上段接近肾盂输尿管交界处，是一种罕见的良性中胚层肿瘤，其组织学特点是正常的尿道上皮覆盖纤维基质[2]。FEPs的发病率仅占儿童UPJO患儿的0.5%[1]，而双侧FEPs的发病率更低。关于输尿管FEPs的病因存在多种假说，包括：慢性刺激、感染、梗阻、外伤、激素和进化的紊乱，目前仍没有定论[3]。形态上，FEPs可以表现为长条带蒂或宽基底的，后者更易引起输尿管梗阻。本组有1例为宽基底息肉，余3例为多指状带蒂息肉。FEPs在男性中的发生率较高，可达92%，且主要发生于左侧输尿管(67%)，由于发生于输尿管腔内，常常引起上段输尿管的梗阻，79%的患儿临床表现为输尿管梗阻导致的患侧侧腹部或腰部疼痛，58%的患儿表现为血尿，可为肉眼或者镜下血尿[4]。其他少见的表现包括：脓尿、泌尿系统感染或肾积水[4]。本组4例患儿中，男3例，有3例发生于左侧输尿管，2例是由于患侧腰腹部疼痛来诊，另2例产前诊断肾积水。
UFP的临床表现和影像学表现与UPJO相似，且由于该病罕见，其术前诊断往往比较困难，多在行肾盂输尿管整形术中发现。Adey等[1]报道术前诊断率只有28.5%。Li等[4]报道的FEPs在术前均未得到诊断。在我们的4例患儿中，仅2例术前得到诊断。目前输尿管FEPs的常规诊断手段包括：超声、CT扫描、MRI、放射性核素肾图以及顺行和逆行肾盂造影。其中，超声检查往往只显示扩张的肾盂和部分输尿管，准确率不高。Wang等[5]报道超声诊断的准确率为62.2%，比静脉肾盂造影的诊断率(24.3%)高。然而，也有研究发现静脉肾盂造影在诊断UFP上比超声和放射性核素肾图敏感[1]。最近有报道指出，静脉肾盂造影对UFP的诊断率在0～27%，磁共振泌尿系统水成像(MRurography，MRU)的诊断率为21%，逆行肾盂造影息肉的确诊率为44.8%[4]。本组4例患儿术前超声检查均未提示输尿管息肉，2例术前核素肾图检查提示患侧上尿路机械性梗阻，2例为MRI检查发现，诊断率与文献报道有差别，可能需进一步增加病例数来论证。我们认为，MRU可以在输尿管内看到充盈缺损，在诊断输尿管息肉上具有一定的优势，而逆行造影在肾积水的诊断上并非常规手段，一般疑诊患儿才行逆行造影。
既往，开放手术探查并术中切除是输尿管FEPs的主要治疗手段[6]。随着微创外科的发展和广泛应用，已逐渐有报道应用腹腔镜、机器人手术及输尿管镜治疗输尿管FEPs。输尿管镜处理儿童UFP的研究不多，对于单发、带蒂的息肉处理效果较好[6,7,8]。Bhalla等[7]和Kara等[9]均报道了输尿管镜处理FEPs的成功经验。然而，大部分报道输尿管镜处理儿童UFP效果并不满意[4,10,11,12]。处理不满意的原因可能为输尿管息肉切除后其基底瘢痕狭窄或者息肉切除不完全，导致UPJO复发[13]。且由于儿童输尿管管腔小，息肉占据输尿管管腔，影响视野，使内镜切除难度增加。当UPJO出现多发息肉、大息肉、宽基底息肉时，离断式肾盂输尿管整形术是最佳的选择。亦有报道在行腹腔镜或者开放肾盂输尿管整形术处理输尿管息肉时，结合输尿管镜检查来确定输尿管的切除范围[14]。
随着腹腔镜技术被广泛应用于泌尿外科，与开放手术对比，腹腔镜外科具有快速康复和缩短住院时间的特点。腹腔镜外科对于治疗UFP，特别是对于长的和多发的FEPs，是更好的选择，它有经腹腔途径和后腹腔途径，由于后腹腔途径无法提供足够的操作空间，一般采用经腹腔途径。Kijvikai等[15]首次报道了腹腔镜手术治疗巨大的UFP，提示腹腔镜手术可以完整切除FEPs的基底，预防息肉复发。Iwatsuki等[16]和Bian等[17]报道了他们成功采用腹腔镜治疗儿童FEPs的经验。但由于腹腔镜行离断式肾盂输尿管整形术的技术要求高，学习曲线长，特别是行肾盂输尿管吻合手术难度大，其推广过程受到了限制。机器人手术的兴起，有效的弥补了腹腔镜手术的不足。机器人系统有着极好的视觉系统和器械控制系统，达芬奇机器人系统镜头为术者提供高度放大和3D显像，使术者可以不再依赖于助手扶镜，并可以根据自己的需要调节手术视野；其操作器械有2个关节，术者可以根据自己的直觉进行高度灵活的操作。它同时还可以滤除术者操作过程的抖动和按比例缩小术者的动作幅度，增加了术者操作的灵巧性、精确性和左右手协调性，术者可以舒适地坐在操控台前进行复杂和精细的手术。这些都使得输尿管息肉定位、病变切除、肾盂输尿管吻合变得更加容易。在机器人辅助手术下，我们可以在切开肾盂输尿管前对FEPs进行外观定位，初步判断息肉的大小和位置，预估病变的切除范围。剪开肾盂后，于输尿管外侧充分剪开，显露息肉的基底至正常输尿管处，剪开的同时要确保剩余肾盂输尿管可无张力对拢。本研究中的4例患儿均完整切除病变输尿管且可无张力吻合肾盂输尿管。若病变累及较长段输尿管，切除输尿管后吻合困难时，可尝试于息肉基底部切除息肉，保证肾盂输尿管吻合无张力。在行离断式肾盂输尿管整形术过程中，机器人辅助手术可以更加精确的游离、裁剪输尿管和保护输尿管周围的血供，同时使肾盂输尿管吻合过程变得更加容易和精确。Osbun等[18]报道了采用机器人手术治疗4例输尿管和肾盂输尿管交界处的FEPs的成功经验。亦有报道在机器人辅助腹腔镜手术进行肾盂输尿管整形术中，偶然发现FEPs位于UPJ处并得到有效治疗[19,20]。在本研究中，有2例是术中发现息肉位于输尿管上段，另2例术前影像学检查考虑输尿管上段息肉，所有患儿在经腹膜腔机器人手术下，操作空间足够，均做到息肉的准确定位和病变的完整切除，术后恢复良好。所有患儿术后随访过程中症状消失，肾积水均有明显改善。
我们认为，达芬奇机器人辅助手术治疗输尿管上段息肉的优点主要包括：可通过腹腔观察输尿管形态来判断息肉位置，在切开肾盂输尿管交界处后更易确定输尿管息肉位置，可以做到完整切除病变组织，预防术后复发；在操作过程中，可以充分保留输尿管的血供，重建一个足够宽敞而且不渗漏的肾盂输尿管吻合口；术中操作精细和灵活，可以更好地保护组织。
综上所述，达芬奇机器人辅助肾盂输尿管整形术治疗输尿管纤维上皮息肉是一个安全、有效的手段，术后外观满意，不足之处主要是手术时间长、费用高，早期机器人设备的设计主要是针对成人外科。手术操作时，术者缺乏触觉反馈，但随着经验的积累，可通过视觉反馈来弥补。在未来，随着外科医生经验的积累，机器设备的发展包括更加方便和廉价器械的出现，相信大部分问题可以随之克服。当然，本组由于病例数少、随访时间短，尚需进一步的对照性研究和长期随访来证明达芬奇机器人手术系统治疗输尿管上段息肉的优越性。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献（略）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇