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第一站：病例分析第四节 泌尿系统（含男性生殖系统）技能试题1.急性肾小球肾炎与慢性肾小球炎病历摘要
男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。
患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。医院查尿常规示RBC5~8/HP，蛋白（++），予“青霉素”治疗，1周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8℃，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿，自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化。既往体健。无烟酒嗜好。无高血压家族史。
查体：T36.2℃，P78次/分，R20次/分，BP/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC5.4×/L，N0.68，Plt×/L。尿常规：蛋白（++），沉渣RBC25~30/HP，颗粒管型2~3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Crμmol/L，BUN8.9mmol/L，Alb38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min·1.73m2）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案：
评分标准总分22分
一、初步诊断3分
1.慢性肾小球肾炎2分
2.肾性高血压0.5分
3.慢性肾脏病1期（肾功能代偿期）0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.慢性肾小球肾炎：
（1）青年男性，慢性病程。1分（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。1分（3）尿常规：蛋白（++），沉渣RBC25~30/HP，颗粒管型2~3/HP。1分
2.肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。1分
3.慢性肾脏病1期：病程超过3个月，血肌酐μmmol/L，eGFR57ml/（min·1.73m2）。1分
三、鉴别诊断4分
1.继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病*相关性肾炎）（答
出其中一个即可得分）1分
2.高血压肾损害1分
3.无症状性血尿和蛋白尿1分
四、进一步检查5分
1.尿相差显微镜检查。1分
2.补体、乙肝病*标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。2分
3.肾脏B超。1分
4.必要时行肾穿刺活检。1分
五、治疗原则5分
1.限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。1分
2.密切监测肾功能情况下，首选ACEI或ARB。1分
3.放疗。1分
4.酌情应用内分泌治疗。1分
5.其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。1分
2.尿路感染病历摘要
女性，48岁。发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。
患者3天前劳累后突起畏寒、发热，体温最高39.2℃，同时伴右侧腰部胀痛及尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及排尿困难，伴恶心，无呕吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），症状无缓解，体温波动于37.8~38.8℃。发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，体重无明显改变。既往1年前体检发现血糖升高（空腹7.8mmol/L），未进一步诊治。3个月前憋尿后曾发作一次尿频、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好转。母亲患糖尿病。
查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无*染。咽部无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），右侧肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.4×/L，N0.82，Plt×/L。尿常规：糖（+++），WBC40~50/HP，RBC3~5/HP，亚硝酸盐阳性。SCr78μmol/L，BUN5.8mmol/L，空腹血糖11.3mmol/L，TP72g/L，AIb40g/L，血钾4.2mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
答案：
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.急性肾盂肾炎3分
2.2型糖尿病1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1.急性肾盂肾炎4分（1）中年女性，急性病程，有尿路感染的易感因素（高血糖）。1分（2）发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛。0.5分（3）体温高、右肾区叩痛阳性。0.5分（4）血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高。尿常规示白细胞显著增多、亚
硝酸盐阳性。1分
2.2型糖尿病：有糖尿病家族史，2次空腹血糖大于7mmol/L，尿糖（+++）。1分
三、鉴别诊断4分
1.急性膀胱炎1分
2.慢性肾盂肾炎急性发作1分
3.泌尿系统结核1分
4.尿道综合征1分
四、进一步检查5分
1.清洁中段尿培养+药物敏感试验。1.5分
2.尿NAG、β2微球蛋白（答出其中一个可得1分）。1分
3.尿沉渣涂片找结核菌。1分
4.泌尿系统B超。1.5分
五、治疗原则5分
1.休息、对症、多饮水，必要时补液。1分
2.胰岛素控制血糖。1分
3.抗感染治疗：未取得尿培养结果前，经验性选择对革兰阴性杆菌有效的药物（1
分）；治疗的疗效如果72小时显著者无需换药，否则根据药敏结果更换抗生素（1
分）；抗生素总疗程2周（1分）。
3.尿路结石与良性前列腺增生（助理不考）病历摘要
男性，45岁，右侧腰痛一月余，加重2小时。
患者于1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。
既往史：3个月前曾于饮酒后左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未再发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史。吸烟20年，10支/日，饮酒10余年。
查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP/85mmHg。痛苦表情。皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面、眼睑无水肿，巩膜无*染。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.21×/L，WBC6.9×/L，N0.70，Plt×/L。
尿常规：pH5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC2~4/HP。血肌酐μmol/L，尿素氮6.7mmol/L，尿酸μmol/L（正常~umol/L）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，
未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案：
评分标准总分22分
1.上尿路结石（右侧尿酸结石）2分
2.痛风1分
二、主要诊断依据6分
1.上尿路结石（右侧尿酸结石）：
（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。1分（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放射。1分（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。1分（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。1分（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。1分
2.痛风
（1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（跖趾关节）。0.5分（2）血尿酸升高。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.急性阑尾炎1.5分
2.胆石病1.5分
3.急性肾盂肾炎0.5分
4.输尿管肿瘤0.5分
四、进一步检查4分
1.尿相差显微镜。1分
2.腹部B超。1分
3.腹平片+静脉肾盂造影。1分
4.输尿管镜。1分
五、治疗原则5分
1.对症治疗：解痉、镇痛。1分
2.一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。1分
3.体外冲击波治疗。1分
4.内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）。1分
5.开放手术治疗。1分
4.慢性肾脏病（慢性肾衰竭）（助理不考）病历摘要
女性，58岁。夜尿增多5年，伴恶心、呕吐半个月。
患者5年前起无明显诱因出现夜尿增多，3~4次/夜，每次尿量较多（具体不详），夜间尿量多于白天尿量，无水肿、尿色变化，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。3年前发现血压升高，最高/90mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制于-/70-80mmHg。近半个月来自觉食欲减退，恶心、间断呕吐胃内容物，无呕血及黑便，伴全身乏力，上楼梯时感气短，不伴夜间阵发性呼吸困难。发病以来，无发热、脱发、皮疹及关节痛，大便如常，近1个月体重下降约1公斤。20余年前曾间断服用“龙胆泻肝丸”3年。无烟酒嗜好。无高血压及肾脏疾病家族史。
查体：T36.8℃，P90次/分，R19次/分，BP/mmHg。贫血貌。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜苍白，巩膜无*染，咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb77g/L，RBC2.5×/L，MCV84fl，MCH28pg，WBC7.1×/L，N0.65，Plt×/L。SCrμmol/L，BUN37.5mmol/L，TP64g/L，AIb37g/L，钾5.8mmol/L，钙1.72mmol/L，磷2.43mmol/L，CO2CP16mmol/L。eGFR5ml/min·1.73m2。尿常规：RBC0-1/HP，蛋白（+）。尿蛋白定量0.3g/24h。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
答案：
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.慢性肾衰竭尿*症期（答“慢性肾脏病5期”也可得2.5分，仅答“慢性肾衰竭”
或“尿*症”得2分）2.5分
2.肾性贫血0.5分
3.代谢性酸中*0.5分
4.高钾血症0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.中年女性，慢性病程，逐渐进展，有肾*性药物的长期应用史。1分
2.夜尿增多、乏力、恶心、呕吐。1分
3.血压高、贫血貌、二尖瓣听诊区2/6级收缩期吹风样杂音。1分
4.实验室检查：少量蛋白尿；正细胞正色素性贫血；血肌酐显著升高、高磷低钙
血症、血钾＞5.5mmol/L，肾小球滤过率＜15ml/min·1.73m2。2分
三、鉴别诊断4分
1.急性肾损伤3分
2.消化系统疾病0.5分
3.心功能不全0.5分
四、进一步检查5分
1.尿渗透压、粪隐血。0.5分
2.血清铁、铁蛋白、总铁结合力。1分
3.血清甲状旁腺激素。0.5分
4.双肾B超。2分
5.胸部X线片、超声心动图。1分
五、治疗原则4分
1.营养治疗：充足热量摄入、优质低蛋白低磷饮食。0.5分
2.降压治疗。0.5分
3.纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。0.5分
4.纠正钙磷代谢紊乱：使用磷结合剂、合理使用维生素D。1分
5.纠正电解质及酸碱平衡紊乱。0.5分
6.肾脏替代治疗。1分
5.急性肾小球肾炎与慢性肾小球炎病历摘要
女性，34岁，已婚。停经43天，右下腹剧痛并晕倒1小时。
患者43天前末次月经。停经第35天出现头晕、恶心、乏力等不适症状，自测尿妊娠试验阳性。近一周来自觉右下腹胀痛不适，恶心较前明显，但不影响日常生活。1小时前突感右下腹撕裂样剧痛，随感头晕，有肛门坠胀感，乏力，眼前发黑，晕倒，医院。患者13岁初潮，平素月经规律，周期29天，经期4~5天，量中，无痛经；25岁结婚；生育史G3P0；近5年来不孕。既往体健。
查体：T36℃，P次/分，R24次/分，BP50/30mmHg。面色苍白，仰卧位。肺部查体无异常。心率次/分，律齐。全腹压痛（+），以右下腹为主，反跳痛不明显，移动性浊音阳性。外阴无异常，阴道通畅、后穹窿饱满；宫颈举痛（+），子宫中位、正常大小、稍软、漂浮感；右侧附件区可触及约6cm×5cm的不规则包块，质地软，边界不清，左侧附件区未触及异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，
未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案：
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
急性肾小球肾炎4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.青少年男性，急性病程，起病3周内有前驱感染。1.5分
2.水肿、尿量较前减少。1分
3.查体示BP/95mmHg、眼睑及双下肢水肿。1分
4.尿液检查示镜下血尿及蛋白尿。1.5分
三、鉴别诊断4分
1.慢性肾小球肾炎1.5分
2.急进性肾小球肾炎1.5分
3.继发性肾小球肾炎（或答“系统性疾病肾脏受累”）1分
四、进一步检查5分
1.尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白定量。1分
2.监测肾功能。0.5分
3.血补体、抗链球菌溶血素“O”、乙肝病*免疫标志物、抗核抗体谱检查。2分
4.肾脏B超检查。1分
5.必要时肾穿刺活检。0.5分
五、治疗原则4分
1.休息，限制水、钠摄入。1分
2.对症治疗：利尿消肿、降压。2分
3.如肾功能进行恶化发生急性肾损伤，必要时可采用透析治疗。1分
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