体外冲击波碎石术（ESWL）虽然是一种非侵入性微创疗法，但临床研究及动物实验均已证明，冲击波治疗结石也有一定的副作用，尽管一些并发症比较轻微不需特殊处理，而有些并发症会导致严重后果。
58岁男性，因“左侧腰部胀痛1周，加重伴肉眼血尿1d”入院。
入院前1周，患者因左侧腰部医院，经超声检查发现左侧输尿管下段结石，结石直径约9mm，医院行ESWL，碎石后未见结石排出。腰部疼痛时轻时重，碎石后第3天再次肾绞痛，同时出现恶心，伴有排尿困难及尿频、腹部胀满，医院再一次行ESWL，碎石后疼痛缓解。
入院前1天，患者腰部胀痛加重，并且出现肉眼血尿，医院，经超声检查输尿管结石未排出，又一次给予ESWL治疗。因疼痛不缓解，同一天给予ESWL4次，疼痛终于缓解，排尿困难症状减轻（碎石的具体冲击频率及冲击波能量、冲击次数不清，据患者及家属讲述，碎石体位为俯卧位，碎石水囊每次在膀胱区，腰背部未进行碎石，且在碎石前嘱咐患者适当憋尿）。
但患者最后一次ESWL后腹胀、恶心加重，且出现体温升高，体温波动于37.8~38.9℃，随后来本院进一步治疗。
入院查体：左肾区中度叩击痛。
腹部超声：左侧肾脏轻度积水，肾周积液（轻度），左侧输尿管上段扩张，下段显示不清。
腹部CT平扫加增强：示输尿管下段结石，左肾积水并肾周积液（轻度），造影剂外渗（图1）。
图1左侧输尿管下段结石患者增强CT
A：左侧输尿管下段结石；B、C：体外碎石后肾盂输尿管连接处损伤造影剂外渗动脉期、静脉期。
据腹部CT平扫加增强所示，考虑为肾盂输尿管连接处碎石后破裂，造影剂外渗，输尿管下段结石，结石直径约11mm，立即给予抗炎等对症治疗后病情好转，体温正常。
随后，在硬膜外麻醉下行输尿管镜检查，检查发现输尿管下段黏膜水肿，管腔变细，腔内结石直径约10mm、质脆、表面呈颗粒状，用钬激光予以击碎，但输尿管镜上行至肾盂输尿管连接处时发现有一长约3mm黏膜溃烂，水扩张后呈“隧道样”改变，遂于输尿管内留置双J管引流。
术后第2天复查腹部平片发现双J管位置正常，患者症状明显缓解。
抗炎1周后腹部平片检查发现左肾无积水，肾周积液减少，肾盂内可见双J管（图2），安排出院。
1月后将双J管拔除，随访半年，无异常。
图2：抗炎1周后腹部平片
自上世纪80年代初，世界上第一台体外冲击波碎石机问世以来，尿路结石的治疗发生了“革命性”变化，体外冲击波碎石成为上尿路结石微创治疗的主要方法之一。尽管体外冲击波碎石为相对较为安全的治疗手段，但也有其适应症和禁忌，临床上报道体外冲击波碎石致肾损伤、肾脏萎缩、结石石街形成等较多，但ESWL引起输尿管损伤较少。
本例患者是输尿管下段结石，并且是同一位置结石1日4次ESWL，1周内6次ESWL，最后导致输尿管肾盂连接处损伤致尿外渗。分析患者出现尿外渗原因可能有：
①输尿管下段结石造成输尿管梗阻，并且多次ESWL后输尿管黏膜水肿，加重梗阻程度，造成肾盂压力增大，可能导致输尿管损伤致尿外渗；
②输尿管镜检查发现肾盂输尿管连接处有长约3mm黏膜溃烂，水扩张后呈“隧道样”，多考虑为输尿管结石ESWL后下段梗阻严重，肾盂压力太大，黏膜溃烂并出现隧道可能为继发性改变；
③家属提供的ESWL病史不准确，尽管收住院后结石位于输尿管下段，但不能排除结石初期为输尿管上段，因此输尿管上段结石ESWL不是没有可能。
陈兴发等在“体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识”提到：冲击波碎石过程产生的应力效应和空化效应是导致肾组织损伤的主要原因，而多数专家认为肾脏结石单期治疗不应超过次，输尿管结石单期治疗不应超过次，应合理选择ESWL的治疗参数，包括冲击频率和冲击波的能量、冲击波次数和治疗期数，而合适的复治间隔、优质的耦合剂、合理应用抗生素也是提高疗效和安全性的重要步骤，同时提高操作者的技能、规范ESWL的应用最为关键。
来源：张长胜，孙天明，*乾元（医院医院泌尿外科）.输尿管下段结石体外碎石后肾盂输尿管连接处损伤1例报道（J）.现代泌尿外科杂志，,25（3）：-.
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