照日格图
《NEJM医学前沿》顾问；NEJM编委（-）
编者按：周日刊登的照日格图专栏，主要围绕医学论文的写作和临床研究的设计、执行等话题，并穿插医学趣谈。
11月8日，我们阅读和讨论了与儿科相关的罕见病——蓝色橡皮疱痣（bluerubberblebnevus，BRBN）综合征（BRBNS）——病例研究论文的摘要和引言两个部分。在本篇文章，我们将讨论该论文方法和结果的一部分，而在11月22日将讨论结果的另一部分。患者与方法这是一项回顾性病历研究，从7个国家（澳大利亚、以色列、荷兰、新西兰、泰国、英国和美国）的中心纳入了18例患者。胃肠病学科和皮肤病科学者参与了研究。作者收集的数据比较全面，包括年龄、性别、种族、就诊时年龄、做出诊断时的年龄、临床和家族病史、体检和实验室检查所见，诊断性检查和结果以及治疗和随访方面的数据。BRBNS的诊断是根据组织学证实的特征性静脉畸形、皮肤或胃肠道静脉畸形得出的。作者之一（对内镜和血管畸形有丰富经验）审阅了所有图片（皮肤和内镜的），以保证诊断的统一性。如果有其他器官的病变，也进行了文件记录。已经在其他病例报告中发表过的患者就从本研究排除。结果患者组原文表1的内容看似简单，但读者也能从中获得该疾病的重要相关信息。对于罕见病研究来说，18例患者应该算是较多的病例数。其中半数以上（13例，72%）的患者是男性，人种以白人为主（12例，67%）；亚裔患者非常少，所以这个病例样本的代表性可能有限。患者就诊（可因本病而首次就诊）平均年龄为2.8±2.6岁，确诊的平均年龄为5.6±5.4岁，这两个年龄相差大约3岁，可以说明该疾病能在数月或周内得到诊断的机会不多。消化系统受累的患者似乎在半数以上，受累最多（15例，83%）的部位是小肠；皮肤受累的比例也较高（14例，78%）。只有2例患者有家族史。临床表现皮肤病变的分布以分散型多见，弥漫型病变仅见于3例患者，其他部位的病变患者都不足半数。61%的患者有贫血（仓白、嗜睡和运动耐力差）表现。有7例患者出现黑粪和便血，显著的胃肠出血与有皮肤畸形者相关。4例患者大便隐血试验阳性。其他器官的受累情况为肌内受累4例，中枢神经系统受累3例，关节内受累3例，眼部、腮腺、脊柱、肾脏和肺受累各1例。5例患者（28%）存在显著的共存病：发育不良的囊性肾脏病、肾积水、法乐氏四联症、癫痫、后窝囊性病变（posteriorfossacysticlesions）、右侧偏瘫、硬膜下出血、脑积水、腰椎丛状神经纤维瘤（plexiformneurofibroma）、第十二（凝血）因子缺乏、Abernethy型血管畸形合并门-体（静脉）分流、肝肺综合征和心脏扩大伴有肺（动脉）高压。非治疗相关性并发症包括：两例患者有严重肌痛（其中1例疼痛严重到有间歇性丧失运动能力而需要坐轮椅）、肠套叠（同一例患者出现再次发作）、膝关节痛需要用吗啡、足趾病变发生复发性出血以及与慢性疾病相关的心理问题。该病患者出现多种甚至个别十分严重的临床表现，可能是因为不同系统器官的病变有共同的病因。静脉畸形可能是共有的相关表型，当然也可能由共同或相关的基因异常造成。血液学检查16例（89%）患者有小细胞性贫血，10例有严重的有症状贫血，需要输血1次以上，这些患者中记录到的血红蛋白最低值从18g/L～g/L（平均值59.5g/L）。2例患者记录到消耗性凝血病。白蛋白在20g/L～43g/L（平均33.5g/L）。6例贫血患者粪便潜血试验为阳性。放射学检查5例患者接受了腹部磁共振成像（MRI）检查，结果证实4例有血管畸形。7例患者接受了腹部超声检查，其中4例患者识别出血管畸形；2例接受CT血管造影检查，显示这2例患者均有血管畸形。内镜检查内镜检查结果见原文表2。16例患者接受了常规胃肠内镜，13例接受了上胃肠道内镜检查，15例接受了回肠结肠镜检查。儿童每人接受了平均1.25次（范围是0～12次）上胃肠道内镜检查，和2.25次回结肠镜检查。在12/18例患者进行了无线胶囊内镜（WCE）检查；每例患者平均进行了1.4次（范围0～3次）WCE。WCE检查对BRBNS提供了%的阳性诊断结果。在18例患者中的9例进行了（小）肠镜检查，其中5例患者接受了术中（小）肠镜检查，2例患者经历了双重气囊肠镜（DBE）检查，而2例接受了单气囊肠镜（SBE）检查。每例患者平均经历了2次小肠镜检查，这些检查全部证实了BRBN病变。18例有胃肠道病变的患者中，8例（44%）存在胃部病变，15例（83%）存在小肠病变。具体而言，小肠病变患者包括十二指肠6例（33%），空肠11例（61%），回肠5例（28%），结肠9例（50%）。2例儿童未做任何内镜检查，因为他们只有皮肤表现，没有胃肠症状或贫血或潜血。虽然他们接受了放射学检查（1例接受了腹部MRI，另1例接受了腹部超声），结果都是阴性。非胃肠道检查6例患者接受了神经影像检查；4例患者进行了面部和脑MRI检查；1例患者接受了脑部CT检查；1例患者接受颅面超声检查，1例患者接受颈部超声检查，1例患者接受脊柱超声检查。这些检查在其中3例患者中显示出了血管畸形。对3例患者进行了肌内骨骼损害（膝、踝、股骨）方面的放射学检查，结果全部阳性。1例有显著血尿的患者接受了肾脏超声、膀胱镜检查和排尿的膀胱输尿管造影，所有这些检查都没有明确结论。一例儿童患者进行了肺部CT血管造影和CT静脉造影，检查结果都显示了肺部受累。1例患者行腹部和盆腔的CT血管造影，这项检查识别出了肾脏受累。治疗和随访作者对患者随访1～18年（中位随访时间9.5年）。患者的主要特征和治疗以及临床病程在原文表3中总结。无积极治疗2例患者在其平均2.7年的随访期间没有需要任何治疗。1例患者在随访期间只有皮肤病变。另1例有皮肤病变的患者全部小肠都有血管畸形，以便血为主诉症状，该患者症状自行缓解，血红蛋白（Hb）在随访时稳定。支持治疗支持疗法包括最初口服铁剂补充（11例）以及静脉内铁剂输入（3例）。10例患者报告了严重小细胞性贫血，需要1次以上的输血（平均每月输血0.9次），而且需要一个输液管道接2个输入口，因为有时需要反复输血。只有1例患者接受了支持疗法，其他病例接受了放疗、内镜、手术、药物或这些疗法的联合应用。内镜治疗10例儿童（56%）接受了内镜治疗。按照设备的可及性和内镜医师的经验，作者选用了数种内镜技术，包括氩等离子凝固（APC）用于6例患者；圈套式黏膜切除用于1例患者；APC联合带结扎术和硬化治疗用于1例患者；仅硬化治疗用于3例患者。作者对所有可及的病变都进行了治疗。检查所发现的病变数量变异性很大（从1～，平均21）。无论所用的技术如何，在内镜治疗之后，所有病例都有了暂时性的Hb升高（平均9.7个月，范围4～16个月）。治疗之后只有1例（10%）患者保持了Hb持续稳定，所有其他病例（90%）胃肠道出血都复发。一位青春期后男孩在内镜治疗后表现良好。针对全小肠和结肠病变，他接受了3次（每次操作时发现和治疗的病变为16个、13个和4个）使用APC的双重气囊肠镜（DBE）治疗。其余2例患者需要进一步内镜治疗。7例儿童需要额外治疗：1例需要手术，1例药物治疗，而5例需要手术和药物联合治疗。（未完，待续）参考文献1.IsoldiS,BelshaD,YeopI,etal.Diagnosisandmanagementofchildrenwithbluerubberblebnevussyndrome:amulti-centercaseseries.DigLiverDis;51:-46.
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