腹腔镜输尿管再植主要用以治疗膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)和膀胱输尿管交界处梗阻，该技术最先由Lakshmanan等报道，随后Yeung等报道气膀胱下完成跨三角区输尿管再植术（Cohen术），目前该技术已被广泛应用，并且成功率得到了明显提高，但是Cohen术将输尿管交叉及开口于对侧，给未来上尿路疾病的处理带来不便。Politano-Leadbetter术保留了原始输尿管的走形位置及开口，解决了上述问题。但以往报道均用于传统开放式手术中，因其手术难度大，目前国内尚无以微创方式行Politano-Leadbetter术治疗小儿输尿管膀胱连接部异常的报道。厦门市妇幼保健院小儿外科近年来对原发性膀胱输尿管连接部异常患儿进行了气膀胱腹腔镜下Politano-Leadbetter术，手术顺利，在气膀胱腹腔镜下完成了传统的Politano-Leadbetter术，实现了此术式的微创化，解决了Cohen术的弊端，并提出了新的操作方法以降低手术难度，提高手术成功率。
手术方法所有患儿术前禁食4h，禁水2h，在全身麻醉下进行气膀胱腹腔镜下Politano-Leadbetter术。首先建立气膀胱：患儿取仰卧位，插入膀胱镜，注入CO2，压力维持在8~10mmHg，使膀胱高度膨胀，在膀胱镜引导下，于膀胱顶部(脐下1~2cm处)置入5mmTrocar，自此Trocar置入腹腔镜，于其左、右外下方分别置入2个3mmTrocar，置入手术操作器械，拔出膀胱镜，经Trocar侧孔注入CO2建立气膀胱，术中压力维持在6~8mmHg，流量控制在3.0~5.0L/min；为解决气体外漏腹腔，常规于脐部置入F12号尿管引流腹腔气体，无需置入Trocar。首先用电钩在异常侧输尿管口外周0.3cm做环状黏膜切口，电凝功率20~25W，逐层分离黏膜下层，游离膀胱壁段输尿管及膀胱外输尿管，游离中应防止灼伤输尿管壁及保护管壁血管。输尿管游离完成后，末端缝合5-0可吸收线1针以备其回缩膀胱外时回牵。沿输尿管在膀胱内投影，距输尿管口2.5~3.0cm处(输尿管直径的4~5倍)，与原输尿管口、尿道内口三点连线，切开膀胱壁进入膀胱外间隙，可见膜状结缔组织，切开并找到输尿管，直视下将其牵入膀胱内，向近端进一步完成输尿管的游离。输尿管进入膀胱处应充分松解输尿管前方束缚结缔组织，确保输尿管进入膀胱处无压迫及角度适宜，此步骤对于男性患儿多会显露毗邻的输精管，对于女性则会显露输卵管，较易分辨，注意避免损伤(如输尿管增粗显著需裁剪至适合口径后连续缝合重塑管型)。将原输尿管口处肌层缝合关闭，再经上方切口向原输尿管开口处做一黏膜下隧道，将输尿管经黏膜下隧道送至原开口处，剪除多余输尿管末段，缝合建立新输尿管口。输尿管应剪除远端狭窄段，直至管径正常处，输尿管后壁应缝至原位切口的最远端，仅在输尿管过于细小或行裁剪病例留置双J管或支架管，其他情况下不常规留置输尿管支架。手术过程见图1。
治疗结果10例均顺利完成手术，所有患儿术后无尿漏、膀胱输尿管反流、输尿管膀胱连接部梗阻等并发症发生。
术后1个月、3个月复查泌尿系统超声提示患儿患侧肾积水均减轻，输尿管扩张好转；8侧术前输尿管扩张明显，术后3个月复查超声提示输尿管直径已恢复正常。6例术后复查逆行造影检查均未见复发。1例左侧输尿管狭窄患儿术后第2个月因尿路感染住院治疗，治愈后出院，随访至今未复发，目前仍在随访中；其余9例术后随访均无尿路感染,见图2。
图2术后6个月复查造影未见反流复发
手术体会对于所有类型的输尿管再植术，术中保持膀胱黏膜完整建立足够长的隧道、避免输尿管扭曲成角是手术成功的两个关键因素。笔者认为术前应根据造影结果了解输尿管迂曲程度并预判待游离长度，术中充分松解伸展输尿管、防止术后仍然迂曲导致尿液潴留也是手术关键所在，尤其是输尿管扩张显著的病例。以往的Politano-Leadbetter术在创建新的输尿管裂孔寻找膀胱外输尿管是此术式最难操作的部分，本术式沿输尿管在膀胱内投影，距输尿管口2.5~3.0cm处与原输尿管口、尿道内口三点连线定位新的输尿管裂孔，可准确寻找膀胱外输尿管，手术成功率高，明显降低了此术式的难度。此外，气膀胱腹腔镜下输尿管再植术的瓶颈还包括输尿管裁剪、输尿管包埋以及输尿管直径过细时新输尿管口的建立，需要一定的腹腔镜手术技巧，但只要能够熟练操作Cohen术，结合本术式的新方法，气膀胱下Politano-Leadbetter术的学习曲线可明显缩短。考虑小儿本身发育特点以及输尿管伸缩性较大，有学者研究对比后认为术中裁剪与否对手术效果并无明显影响，除非输尿管过于扩张、远端输尿管过粗，以至无法建立适当比例的膀胱黏膜隧道。当输尿管扩张严重时，应果断裁剪输尿管，5-0抗菌薇乔连续缝合，术后留置支架管。该术式能充分保证黏膜下隧道长度，而且由于更接近输尿管腹腔段，利于迂曲输尿管的彻底松解，保证输尿管的充分伸展。在建立新输尿管口(尤其是输尿管口径极细时)，笔者建议用3mm直角钳反复无损伤扩撑新开口，以防止结扎线捆绑更多管口组织，确保输尿管口组织的伸展，防止人为因素使输尿管口进一步变小。此外输尿管新入膀胱口处的操作应注意保护男童的输精管(或女童的输卵管)。
来源：《临床小儿外科杂志》年第19卷第8期第-页。
本文引用格式：徐延波,陈海琛,*丽,等.气膀胱下Politano-Leadbetter输尿管移植术的经验分析.临床小儿外科杂志,,19(8):-,.DOI:10./j.issn.-..08..
XuYB,ChenHC,MaLL,etal.ApplicationofPolitano-Leadbetterinlaparoscopicpneumovesicumapproachforureteralreimplantationforcongenitalmalformationofvesicoureteraljunctioninchildren:areportof10children.JClinPedSur,,19(8):-,.DOI:10./j.issn.-..08..
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