作者
曾家元钱源江
导师
姜庆
编辑
文焰林
审校
吴国辉
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西南赛区参赛作品，重医院曾家元钱源江作者带来的《输尿管结石伴肾积脓、尿源性脓*血症病例分享》。
引言
上尿路结石在尿路结石中较为常见，而上尿路结石易形成梗阻，梗阻又易并发感染，在解除梗阻之前，感染一般不易控制，治疗较为棘手，感染严重者甚至可发生尿源性脓*血症，尿源性脓*血症是由尿路感染引起的脓*血症，伴有全身炎性反应征象，一旦出现尿源性脓*血症，病情危急，且一般情况较差，如诊断和治疗不及时，病死率极高。治疗的关键在于抗感染与引流肾积水。
病例资料
姓名：逯XX,性别：女，年龄：73岁。
主诉：因“畏寒、发热、全身酸痛3天，气促1小时”入院。
既往：高血压病10余年，最高血压达/mmHg，服用苯磺酸左旋氨氯地平片、坎地沙坦控制血压，控制尚可。患者患有2型糖尿病3年，现服用二甲双胍缓释片控制血糖，血糖欠佳。
查体：T：39.9℃P：次/分R：24次/分BP：/80mmHg。左侧肾区叩痛、压痛明显。
辅助检查：B型脑利钠肽：pg/ml↑，肌酐(Cr)umol/L↑、；降钙素原：5.6ng/ml↑血常规：白细胞(WBC)15.51×10^9/L↑、血红蛋白(HGB)93g/L↓，中性粒细胞比率93.6%，超敏C反应蛋白(全血).7mg/L↑，血培养示：革兰氏阴性菌生长。泌尿系CT：左输尿管上段多发结石伴近端尿路梗阻，左肾积脓可能，左肾小结石；左肾盂及相邻侧腹壁可见少许气体影为造瘘术后改变。双肾多发囊肿。
诊断：1、尿源性脓*血症；2、左肾积脓?3、左输尿管结石伴有积水和感染；4、双肾多发囊肿；5、高血压病3级，极高危；6、高血压性心脏病频发室性早搏左房增大急性左心衰心功能3级；7、2型糖尿病；8、高尿酸血症；9、动脉粥样硬化；10、慢性肾功能不全
患者诊断明确，输尿管结石合并感染，尿源性脓*血症，感染加重心衰，BNP升高大于0pg/ml，病情危重，治疗刻不容缓。
图1
图2
图3
决策分析
1、单纯抗感染治疗：患者老年女性，糖尿病病史明确，输尿管结石梗阻引起感染、尿源性脓*血症，单纯抗感染治疗效果欠佳，不解除梗阻病情可能加重。
2、局麻下输尿管镜支架置入术+泰能抗感染治疗：左肾积脓可能，输尿管支架管可能堵塞，引流效果不理想。
3、局麻下经皮肾镜肾造瘘术+泰能抗感染治疗：操作过程受患侧肾盂内压力的影响较小，但引流效果好，更好的引流积液，有助于控制感染。
治疗过程
1、侧卧位局麻下行左肾造瘘术，引出大量脓性尿液。
2、予以泰能抗感染，降血糖，纠正心衰治疗。患者未再发热，腰痛症状消失血常规、降钙素原、BNP均逐渐降至正常。
3、留置肾造瘘管1月后，患者感染控制，心衰得到纠正。行II期经皮肾镜手术碎石治疗，术后继续抗感染、强心、利尿、降糖、降压对症治疗，患者治愈出院。
经验体会
尿源性脓*血症是一种特殊的脓*血症类型，其主要由泌尿生殖道感染所引起，泌尿系统有创介入操作、泌尿系梗阻疾病是引发尿源性脓*血症的主要原因。近年来，在各类泌尿
系疾病的临床治疗中，微创术式得到了广泛应用，其具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，但是泌尿系微创术式需要进行压力冲洗，所以有一定的风险发生尿源性脓*血症。尿源性脓*血症具有病情凶险、病情进展快、死亡率高的特点，合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的尿源性脓血症患者，病情则更加凶险。故选择有效的手术方式来减少并发症、改善预后尤为重要。治疗输尿管结石合并尿脓*血症的关键在于解除梗阻，可通过微创治疗手段引流，待患者尿脓*血症症状缓解后，再行经皮肾镜碎石术或输尿管镜碎石术将结石清除。引流肾积脓的方式较多，其中经皮肾穿刺造瘘术具有操作简单、创伤小等优点，紧急情况在床边局部麻醉的情况下便可完成。
作者介绍
钱源江医师毕业于重庆医科大学临床医学七年制专业，重庆医科大学外科学硕士学位。熟悉泌尿外科常见疾病的诊断与治疗，熟悉输尿管镜、膀胱镜、前列腺电切、经皮肾、后腹腔镜等泌尿外科微创手术，熟悉肾癌根治、膀胱癌根治、输尿管切开取石等开放手术。
导师介绍
姜庆博士主任医师硕士生导师，现任重庆医院泌尿外科主任、重庆市医学会泌尿外科专委会副主任委员、重庆市医师协会泌尿专委会副会长、医院管理学会泌尿分会副会长、重庆市中西医结合学会男科专委会副主任委员、重庆市性医学专委会副主任委员、重庆市中西医结合肿瘤专委会委员、重庆市器官移植专委会委员，第二届重庆市泌尿外科学科带头人后备人选、局部手术学杂志常务编委、重庆医科大学学报编委，第一作者或通讯作者在BJUinternational，Journalofendourology等杂志发表论文70余篇，其中Totaltubelessversusstandardpercutaneousnephrolithotomy:AMetaanalysis.[J]Journalofendourology,2Oct18.被F0推荐，获得重庆市及*队科技进步二等奖各一项，获得国家及省部级课题多项，擅长泌尿外科结石和肿瘤微创外科治疗。
导师推荐意见
上尿路结石梗阻并感染，处理不及时可能发生尿脓*，而尿脓*处理不及时，严重者可能危及生命。本例患者老年女性、糖尿病同时并尿脓*症，医生及时经皮肾穿刺造瘘引流同时抗感染治疗，感染得到控制后，二期碎石取石，既规范又安全，同时很好地处理了并发的疾病。
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