作者
张宝琳
导师
张欣雨
编辑
张鹏
审校
刘树声
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西北赛区参赛作品，医院张宝琳作者带来的《右侧孤立肾多发肾结石及输尿管结石合并脓肾1例》。
引言
经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）作为治疗复杂肾结石的常规手术，从年，最初报道经皮肾造瘘治疗肾结石后，这项技术就在不断地优化和改良，以提高清石率和减少并发症。经皮肾镜取石术已成为治疗肾脏多发性结石的首选方法。少数肾脏多发性结石，由于上尿路长期慢性梗阻，尿流淤滞合并泌尿系感染，导致肾盂肾盏积脓扩张，肾实质受压变薄，肾功能受到严重损害，成为脓肾。对于肾结石引起的脓肾，仍残存肾功能需要保肾治疗时，经皮肾镜取石术既能够造瘘引流脓液和控制感染，又可酌情分期碎石取石解除梗阻，较开放手术更微创、安全，易为患者接受。
病历介绍
马某某，女，49岁，回族。患者于年6月18日，以“右侧腰部疼痛7天，加重伴无尿1天”为主诉第一次入院，查体：神志清、精神欠佳，体温：37.8℃，呼吸20次/分，右侧肾区叩痛阳性，左侧肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径压痛阴性，膀胱区无隆起，压痛阴性，尿道口未见明显异常。实验室检查：急查肾功能：尿素13.3mmol/L，肌酐umol/L；血常规：白细胞12.97*10^9/L，尿常规：细菌.80/UL，白细胞：/UL，亚硝酸盐1+。尿培养回归：大肠杆菌。急查泌尿系彩超提示：右肾盏结石（多发，较大2.7*3.5cm），右侧肾盂输尿管交界处结石，右肾积水（右肾集合系统光点分离5.2cm），左肾萎缩。既往史：17年前诊断左肾结核，左肾萎缩，规律服用抗结核药物1年。13年前我院行开放性切开取石术。本次入院后急诊在膀胱镜下行右侧输尿管支架管置入术，术后复查CT提示：右侧输尿管置管，右侧肾盏、肾盂输尿管移行部多发结石。根据尿培养药敏结果给予头孢西丁抗感染治疗，一周后感染控制，肾功能好转，肌酐umol/L、尿素氮15.2mmol/L。当时患者担心术后出现肾功能衰竭，需长期透析故不同意手术治疗，定期更换输尿管内支架管，年1月复查腹部CT提示:右侧肾盏、肾盂输尿管移行部多发结石较前增大，右侧输尿管结石，与患者进一步沟通后患者家属决定行输尿管镜下右肾取石在我科行右侧输尿管结石碎石取石术，输尿管结石清除但肾盂内结石未清除。术后4周拔出输尿管内支架管，于年4月再次复查CT提示右侧肾盂积水较前明显加重，且考虑右肾感染，肌酐：umol/L，尿素氮15.2mmol/L，行右侧肾穿刺造瘘术保护右肾功能。1月后患者肾功能基本恢复且感染控制。于年6月行经皮肾镜右肾结石超声碎石取石术，术中见肾盂内尿液浑浊，伴有大量絮状物沉积，同时考虑到患者为孤立肾，因此术中决定分期处理结石。术中将肾盂内部分结石清除后留置肾造瘘管，患复查CT提示：右侧肾盏、肾盂输尿管移行部多发结石较前减少。于2周后再次行2次经皮肾镜右肾结石超声碎石取石术，术后复查CT结石完全清除，肾功能恢复正常。
临床决策分析
临床决策分析
1、EUA尿石症指南
梗阻肾脏患者的脓*症和无尿症管理：进行经皮引流或输尿管支架置入术时，如果发生阻塞性结石，请立即对集合系统进行减压。脓*症得到解决后，才可对结石进行确定性治疗。
2、版中国泌尿外科疾病诊疗指南
需要开放手术干预结石，结石＞2cm、输尿管上段结石，＞1.5cm结石、特殊结石包括肥胖、孤立肾合并结石梗阻等、合并肾功能不全及肾积脓先行肾穿刺引流术。
3、文献支持
经皮肾镜取石术已成为治疗肾脏多发性结石的首选方法。对于多发性肾结石合并脓肾，以往多采取开放严重，肾盂肾盏明显扩张，比较容易穿刺成功，而且游离肾脏或肾盂、输尿管困难，容易损伤周围器官组织，并导致炎症的蔓延，术后并发症多。经皮肾镜取石术的出现，无疑提供了更有效、更安全的选择。美国泌尿外科协会指南强烈推荐经皮肾镜为主的内镜治疗作为治疗这类复杂性肾结石的首选方法。随着技术的改进和设备的升级，这一优势将更加明显。对Ｆ１４、Ｆ１６、Ｆ１８三种通道进行肾盂测压，结果显示通道相对大时，其肾盂内压相对较低，尤其Ｆ１４通道肾盂内压明显高于Ｆ１６和Ｆ１８两种通道，且差异有统计学意义。术后发热与感染性结石、通道大小、术中平均肾盂内压、密切相关。因此，对合并脓肾的多发性肾结石患者，多采取标准通道分期经皮肾镜取石术，结合负压吸引，碎石采用单纯超声或超声结合气压弹道的方式。对于感染性结石往往结构疏松，负压吸引是超声碎石中的一个特色，可吸附清除影响视野的脓苔、脓液、血凝块。同时，集合系统保持在低压状态，加速清除细菌及*素，降低了发热、脓*血症的发生率。由于上尿路慢性梗阻，肾脏积脓严重，肾盂肾盏明显扩张，比较容易穿刺成功，而且由于肾实质长期炎症，血运较差，大出血的可能性减小。因此，采用Ｆ２４标准通道并不明显增加出血的风险。
手术以解除梗阻为主要目的，不强求取净结石，必要时可分期治疗。手术中尿路上皮黏膜的完整性被破坏，静脉和淋巴管暴露。在结石和感染的共同作用下，尿路上皮粘多糖保护层被破坏，尿路上皮更容易对灌注液产生反流和吸收，术中以免长时间在肾盂内高压下碎石，引起术后感染的加重。对于复杂性结石不应持久操作而应分期进行。Ⅰ期手术的基本目的是肾穿刺造瘘，通过肾造瘘和输尿管插管充分引流脓液。Ⅱ期手术具有扩张容易、出血少、损伤小、术中视野清晰、取石彻底、感染机会少、肾功能恢复快等优点。分期手术可使围手术期严重并发症发生率明显降低，以确保患者安全。经皮肾镜碎石术治疗合并脓肾的多发性肾结石，采用标准通道超声碎石结合负压吸引分期进行，可充分引流脓液，控制感染，快速清除结石，同时可避免出现严重并发症。
手术过程
麻醉生效后取截石位，输尿管镜下右侧输尿管内置入输尿管导管，更换体位取左侧卧位，B超引导下行肾穿刺，依次扩张建立F20工作通道，置入肾镜观察右肾内部，肾盂粘膜完整，尿液浑浊，可见盂管交接处2.0*3.0*2.0cm大小鸟粪样结石，用EMS超声碎石击碎结石后吸出，观察右肾下盏存在多发结石，考虑患者为孤立肾，手术时间过长会增加出血及感染的机率，故决定分期处理结石，留F5输尿管内支架管，留置肾造瘘管。2周后再次经原通道将残余结石完全清除。
术后情况
比较术前KUB及CT见图1图2：
图1
图2
第一次PCNL术后KUB及CT见图3图4：
图3
图4
第二次PCNL术后KUB见图5
图5
预后：
患者出院1月定期随访未诉特殊不适，并复查泌尿系彩超等检查未发现结石残余及肾盂积水，生活质量恢复正常。
经验体会
1.经皮肾镜碎石术治疗合并脓肾的多发性肾结石，采用标准通道超声碎石结合负压吸引分期进行，可充分引流脓液，控制感染，快速清除结石，同时可避免出现严重并发症，临床安全、有效。
2.术中以免长时间在肾盂内高压下碎石，引起术后感染的加重。
3.对于孤立肾合并复杂肾结石不应持久操作而应分期进行。分期处理出血少、损伤小、术中视野清晰、取石彻底、感染机会少、肾功能恢复快等优点。
4.肾结石合并输尿管梗阻并感染时应考虑抗感染治疗后解除梗阻，待感染控制及肾功能恢复后，再考虑手术清除结石。
5.孤立肾结石时应尽量选较为安全且尽可能多的保留肾功能的治疗方案。
作者介绍
张宝琳
张宝琳，男，33岁，医院泌尿外科主治医师。毕业于青海大学医学院临床医学院临床医学专业，从事泌尿外科临床工作10年。青海省医学会泌尿外科分会会员，青海省泌尿外科青年委员会委员。擅长泌尿系结石的腔镜微创治疗及PCNL术，对于各类复杂的上尿路结石治疗经验丰富，在国内核心期刊发表论文数篇。
导师介绍
张欣雨
张欣雨，男，44岁，副主任医师，医院泌尿外科主任。毕业于青海医学院临床医学专业，从事泌尿外科临床工作22年。青海省医学会泌尿外科分会委员，医学会肿瘤学组委员。擅长泌尿系肿瘤、泌尿系结石、上尿路整形、前列腺增生等疾病的临床治疗，在国内核心期刊发表专业论文多篇。
导师推荐
临床上，有些人曾因肾脏严重损伤、肾肿瘤、肾自截等因素失去了一个肾脏，成为了“孤立肾”人群。若日后孤立肾再出现其他病变，留给泌尿外科医生的选择和余地就不多了。因此在孤立肾肾肿瘤的治疗上提倡保留肾单位的肿瘤剜除术，孤立肾肾盂肿瘤多采用姑息性的输尿管镜下病灶切除术。而在孤立肾肾结石的治疗上也需充分考虑到孤立肾功能保护的问题，不能单纯的为了取石而进一步损害肾功能，对于PCNL风险性常说的一句话就是“出血丢肾、感染丢命”，治疗方案的选择和手术时机的选择一定要科学合理，不能简单盲目。本例患者曾因肾结核造成左肾自截，失去了一个肾脏，现孤立的右肾又出现了复杂的、多发的肾结石，很有代表性。作者团队的治疗思路清晰，首先充分引流肾脏脓尿，并行有效抗感染治疗，再分期取净结石，且取得了满意了疗效，体现了医者的智慧，值得提倡！
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