杜冷医院
小儿“肠套叠”很常见，可成年人的“肠套叠”你会有考虑么？前几日急诊来一外科男性病人，年龄29Y，外科大夫经检查后拟诊为“阑尾炎”，并行超声探查之，后简单询问病史，患者一年前因“阑尾炎”入院未予手术，行保守治疗，时有右下腹痛，3天前无明原因及诱因出现弥漫性腹痛，右下腹为剧，腹胀，无腰背部放射，感轻度恶心。病人神志清楚，饮食、休息欠佳，近一年来反复腹泻，便时里急后重，不成形，近三天大便次数明显减少。
简单询问病史后，开始超声检查，开始耐心检查，扫查阑尾炎的时候，一定要仔细扫查，可以先用小器官探头深层扫查，再配以腹部探头行浅表扫查，有些疾病的临床表现和阑尾炎极为相似，比如输尿管结石，女性异位妊娠等。按顺序右肾-升结肠-回盲部--盲肠-阑尾，双肾未见积水，输尿管未见扩张，排除输尿管结石，其他未见异常。结合多角度扫查，痛点定位等很快发现阑尾，测管壁厚约0.3cm，管腔直径月7mm，符合阑尾炎超声征象（见附件图1）就在离阑尾不远的地方，还真的发现了新大陆，超声探测及混合型肿块，按压疼痛，横切面显示中央为高回声圆形中心，周边为环状低回声包绕，典型“同心圆”或“靶环征”，纵切面呈多层平行的高低相见的回声带，呈“套筒征”（见附件图2）。至此，检查结束。因成人肠套叠较为少见，后联系外科同事，行CT检查，其CT及结肠气钡造影提示回盲部小肠套，血常规回复：白细胞数12.3x10·9/L，中性多形核细胞数76%，CEA等肿瘤标志物未见明显异常，第二天手术亦证实肠套叠（回盲瓣端套入结肠）、及阑尾炎诊断。
病历分析：肠套叠的病因可分为5类。
1.原发性的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，发生率约10%～15%。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，特别多见于春秋季节。可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁;因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。
2.肿瘤是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。
3.创伤与手术
4.其他原因肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等。肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型：
①小肠型，多为小肠顺行套入小肠；
②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠;
③回结型，末端回肠套入结肠;
④结肠型，结肠套入结肠；
⑤空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。回盲型肠套叠发病率最高。促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠。该患者青年男性，CEA等肿瘤标志物未见明确异常，术中未发现肿瘤浸润，结合慢性腹泻一年，阑尾炎手术保守治疗后，考虑为慢性肠炎、阑尾炎刺激，导致肠蠕动紊乱，致回盲瓣端起套入结肠。第一次遇上阑尾炎合并成人肠套叠，并无过多的经验可谈，超声扫查，尤其是急腹症的检查，必须仔细，多询问一下病史，多和兄弟科室交流，充分结合临床，并以此告诫自己及各位超声同行，发生率低并不代表不会发生，谨慎操作。参考：郭明,欧盛剑.成人肠套叠23例误诊原因分析广州医科大学学报,,:.中国临床医学年6月第12卷第3期P
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