子宫内膜异位症和疼痛的优化管理
文献来源：OptimalManagementofEndometriosisandPain
作者：NezhatC,VangN,TanakaPP,NezhatC
出版物：OBSTETRICSGYNECOLOGY;Oct;(4):-
翻译：医院妇产科主治医师
摘要
子宫内膜异位症相关疼痛的病理生理涉及炎症和激素改变以及大脑信号通路的改变。
尽管药物治疗可以提供暂时的缓解，大多数患者在联合手术治疗的情况下可以获得长期持续的疼痛缓解。
由于其复杂性，关于子宫内膜异位症的最优管理尚存在争议。
我们认为对于子宫内膜异位症的优化管理需要：
①不管患者有没有子宫内膜异位囊肿（巧囊），对于年轻的患者应尽可能的保护卵巢。
②术前药物抑制排卵，避免切除可能看起来像巧囊的生理性囊肿。
③术后激素抑制以减少复发，但是需要根据疾病的严重程度、症状和生育需求进行调整。
正文
子宫内膜异位症是一种激素依赖性、进行性、炎症性疾病，因子宫内膜样组织出现在宫腔以外的部位而发生。
慢性盆腔痛、不孕和器官功能障碍是其主要的临床特点。
由于其复杂的性质，通常需要6-10年来诊断内异症，其症状是多种多样的。
大多数患者表现为周期性盆腔痛，也有表现为非周期的盆腔痛，如性交不适、大便困难和排尿困难。疼痛程度与内异症的数量无关。
很多患者仅表现为原因不明的不孕。
然而，内异症也可以出现类似其他疾病的症状，包括肠易激惹综合征，血管、肌肉骨骼、神经和心理疾病，肥胖，厌食，甲状腺功能不全，自身免疫性疾病和心脏病。
子宫内膜异位症的病因尚未完全清楚，但是雌激素在其发病机制中扮演着重要的角色。经血逆流学说被普遍接受，20世纪初，ThomasCullen认识到子宫内膜异位可以侵犯盆腔神经。子宫内膜异位症相关疼痛
盆腔高度血管化和神经衰弱与其他多种因素共同导致了子宫内膜异位症相关疼痛综合征。子宫内膜异位症病灶内交感神经和感觉神经纤维的比例显著改变，子宫内膜异位症结节内神经密度增加。肥大细胞和其他炎症细胞产生的细胞因子和前列腺素可以激活神经纤维，并触发附近的细胞释放炎症分子。疼痛的另一个来源是子宫内膜异位症病灶的神经纤维压迫。中枢致敏是引起内异症相关疼痛的另一机制。图1：盆腔的神经供应。上腹下丛是第五腰椎主动脉丛的延伸，它含有来自子宫的交感神经纤维和感觉传入神经纤维，又分成左、右腹下神经，它们连接着来自S2-S4的盆腔内脏神经。来自子宫和宫颈的痛觉冲动通过传入的交感神经传递，这种神经存在于宫骶韧带和后外侧骨盆。它们在中线合并为上腹下丛并延伸到脊髓的背根神经节。然后这些疼痛刺激被处理并传送到大脑。药物治疗
疼痛管理应该个体化。药物治疗的目的是通过减少炎症以及卵巢和局部激素的产生来减轻疼痛。彻底的雌激素抑制不是缓解内异症相关疼痛所必须的。药物治疗通常不是治疗性的，而是抑制性的，停药后症状复发。子宫内膜异位症的复发率变化很大，4-74%不等。表1：子宫内膜异位症相关疼痛药物治疗的选择
药物
特点
不良反应
复方口服避孕药
一线
口服；片剂；环形
连续服用（跳过7片安慰剂）
暂时缓解；便宜
限制用于偏头痛患者
连续服用降低手术切除后疼痛的复发
血栓风险；恶心；体重增加；突破性出血；抑郁；乳房胀痛；头痛；闭经
孕激素
口服；针剂；埋植剂；曼月乐环
暂时缓解；便宜
降低腹泻、肠痉挛及结直肠内异症黏液排出的严重程度
降低深部性交痛
产生耐药
曼月乐环降低手术治疗后的疼痛
体重增加
降低性欲
抑郁
体液潴留
GnRH激动剂
二线；治疗前必须有诊断检查
针剂；昂贵
暂时缓解
限制使用1年和反添加治疗
改善疼痛评分60-%
停药后2年53%症状复发
改变血脂谱；抑郁；潮热；骨质丢失；泌尿生殖系统萎缩
芳香化酶抑制剂
FDA未获批
用于其他治疗失败
主要的副作用
使用时间限制
潮热；肌肉痛；关节痛
GnRH拮抗剂
口服；昂贵
限制使用6个月
改善性交痛和痛经
情绪改变；潮热；性欲减退；阴道干涩；中轴骨密度轻度降低
子宫内膜异位症相关疼痛的药物选择
1
复方口服避孕药
初期治疗，可以有效的减少疼痛以及防止术后复发。
不能耐受或有雌激素禁忌可选用孕激素。
2
孕激素
醋酸甲羟孕酮、醋酸诺孕酮或左炔诺孕酮等。
然而，由于内异症病灶内受体敏感性降低，部分患者会孕激素抵抗。
不能耐受口服孕激素可选用左炔诺孕酮释放宫内系统（曼月乐环）。
3
曼月乐环
可以减少疼痛和疼痛的复发。
但不抑制排卵和巧囊复发。
4
GnRHa
用于上述治疗失败者。
建议反添加治疗。
亦可能产生耐药性。
我们的经验是联合GnRHa、芳香化酶抑制剂、结合雌激素/醋酸巴多昔芬。一些患者通过这些药物获得了疼痛的缓解，但另一些患者由于对症状的快速缓解抱有很高的期望而过早地停止使用这些药物。
大麻在加利福尼亚州是允许使用的，不建议阿片类药物的使用。针灸是治疗疼痛的另一种潜在有用的辅助手段。一项回顾性研究显示：≧6次的盆腔物理治疗改善了63%的内异症疼痛。手术治疗
手术仍是最终诊断的主要手段。标准的初始方法：机器人辅助腹腔镜手术/腹腔镜手术。开腹手术是很少必要的。腹腔镜手术的优势：良好的光线和视频的增强放大可以更好地识别细微的病变以及浸润性病变的深度。根据患者的意愿、病变的位置、合适的仪器的可用性以及外科医生的经验和技能，根除子宫内膜异位症可以通过手术管理技术实现，包括切除、汽化和消融。非手术方法可用于补充手术治疗以获得长期效果。子宫内膜异位症切除术在减少痛经、便秘和慢性盆腔疼痛方面优于激光消融。腹腔镜下子宫骶神经消融术对减轻内异症相关疼痛的益处尚不明确，但有子宫脱垂和输尿管横断的风险。腹腔镜下骶前神经切除术在减少严重的盆腔疼痛方面有效率为87%，不良反应有便秘、膀胱和泌尿系症状。腹腔镜子宫内膜异位症切除术：36个月后患者的术后症状明显改善。最显著的改善是痛经，其次是慢性盆腔疼痛和性交困难。一些子宫内膜异位症的非侵入性诊断，正在成为可能，对年轻、无症状的不孕患者尤其重要，我们建议尽可能保护卵巢。我们根据患者的年龄、生育意愿、卵巢癌家族史和巧囊类型，对异位症和巧囊进行个体化治疗。对于许多不孕患者，解剖的恢复可以使患者自然受孕或体外受精的成功率增加。子宫内膜异位症的治疗需要彻底才能有效。我们建议术前进行药物抑制排卵，避免切除可能看起来像巧囊的生理性囊肿，并可能减少炎症。对于已完成生育但仍需要保守治疗的围绝经期患者，我们建议手术治疗子宫内膜异位症以及子宫内膜消融加输卵管切除术，以避孕和降低患卵巢癌和输卵管癌的风险。我们也推荐术后药物治疗和长期随访来监测复发。
对于没有生育需求，并且其他治疗无效、有衰弱症状的患者，权衡全子宫+双侧输卵管切除和术后药物抑制以减轻复发的风险/受益比。卵巢保留不是最佳的效果，因为激素会持续刺激微小的内异症病灶。
手术绝经后单纯使用雌激素治疗可刺激子宫内膜异位症的生长。
如果需要切除子宫，我们倾向于全子宫切除术，而不保留宫颈。
虽然深度浸润性子宫内膜异位症可侵犯上、下腹下神经丛、交感神经束和副交感神经束，但手术损伤可导致更严重的破坏。
由于子宫内膜异位症高度血管化和局部浸润性生长的特点，手术极具挑战性。子宫内膜异位症会使解剖变形，导致解剖不清。为了充分地治疗病人，外科医生必须仔细地检查腹膜后间隙。从我们的经验来看，很明显，激素抑制可以减少炎症、减少出血和更好的切除病灶。因此，我们建议对晚期子宫内膜异位症患者术前进行某种形式的暂时性激素抑制。
术后，这些患者仍然需要个体化的激素治疗计划，以防止微小或残留的子宫内膜异位症的发展。GnRHa和孕激素已被证明能显著减轻疼痛。术后激素治疗应包括雌激素和孕激素，因为单独的雌激素可能刺激微小病灶的生长。
Summary子宫内膜异位症是一种终身疾病，几乎可以影响身体的每一个器官。激素失衡和促炎环境会改变神经信号系统，从而改变疼痛的处理过程。初始药物治疗计划需要个体化，包括围手术期的治疗计划。虽然罕见，但子宫内膜异位症癌变的风险值得密切监测。子宫内膜异位症的复杂性和多因素性需要多学科的治疗。药物治疗、手术治疗、心理治疗和替代治疗相结合可以改善子宫内膜异位症患者的生活质量。现有的知识和先进的手术技术可以用来减少子宫内膜异位症患者的痛苦和折磨。
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