白癜风可以治吗 http://m.39.net/pf/a_7157873.html成像技术是评估结石病的关键，因为它对于结石病的诊断和治疗至关重要。有许多成像技术已被用于评估尿石症。理想的成像应是快速，且对结石的诊断具有高度灵敏度和特异性，并且使患者暴露于极小或无x线的辐射。腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP）曾经被认为是结石患者诊断和随访的首选研究，然而当今他们已被计算机断层扫描(NCCT)和超声波所取代。平扫计算机断层扫描(NCCT)是评估疑似尿石症患者的第一线成像模式。它可以快速准确地诊断。NCCT的主要限制是辐射暴露，低剂量NCCT方案有助于将这种风险降至最低。
超声检查对于疑似尿石症患者的评估也具有一定价值，超声检查应该被认为是儿科患者或疑似结石孕妇的首选影像学检查。超声波具有无辐射暴露的优点，但与NCCT相比，灵敏度和特异性均降低了。腹部平片（KUB）可用作超声检查的辅助手段。现今静脉肾盂造影（IVP）的作用已被NCCT取代;然而，IVP仍然可用于评估可能影响治疗决策的阻塞和解剖异常。磁共振成像（MRI）对尿石症患者的主要用途是检测阻塞的继发征象，特别是对那些必须避免接触辐射的患者。
1.计算机断层扫描
适应症
计算机断层扫描（NCCT）已被用于评估尿结石超过30年。最初，它主要用途是诊断透x射线的结石。然而，最终证明，与IVP相比，在侧腹痛患者中，NCCT诊断输尿管结石的敏感性高。目前，NCCT被认为是评估急性侧腹痛患者的一线成像技术。急性侧腹痛患者，输尿管结石诊断敏感性的范围为95％至98％，特异性范围为96％至98％。除了识别结石外，NCCT还可以评估与输尿管结石相关的继发性梗阻征象。在一项针对输尿管结石患者的研究显示，NCCT能够识别输尿管扩张的比率为82.7％，肾积水比率为80％，输尿管周围水肿比率为59％，单侧肾扩大比率为57.2％。
NCCT在评估急性侧腹疼痛方面优于IVP和其他成像方式。NCCT可以快速进行，且不需要静脉注射造影剂。与KUB和IVP等普通X线摄影不同，NCCT可以检测绝大多数成分的结石。然而，NCCT不能识别由蛋白酶抑制剂如茚地那韦所形成的结石。然而，通常在这些情况下，有一些结石相关的继发性梗阻征象，如输尿管和尿道周围炎或肾周炎，这有助于茚地那韦所形成结石的诊断。
NCCT评估患有急性侧腹疼痛的患者的另一项优点是能够同时评估腹部或盆腔内其它脏器情况，并确定可能导致疼痛的原因。在一项例肾绞痛的NCCT评估研究中，发现有10.1％的病例具有其它方面的诊断。在这例肾绞痛诊断中，大多数与泌尿生殖系统有关，62.4％的患者被发现为输尿管结石或提示最近有输尿管结石排除的迹象，并且有27.5％的病例，在其它检查均为阴性情况下，NCCT确定了诊断。另一份报告显示，NCCT评估了1,名疑似结石的侧腹痛患者，发现结石阳性患者是69％，尽管24％的患者，其结石为阴性，但可以确定与侧腹痛相关的其它诊断，另外有7％患者CT诊断完全为阴性（Hoppe等人，）。
除了结石的诊断外，NCCT还可用于术前结石治疗的评估。NCCT可以评估结石的大小、位置和确定皮肤与结石间的距离，皮肤与结石间的距离是SWL成功治疗的独立预测因子。皮肤与结石间的距离越大，SWL的功效越低。皮肤与结石间的距离大于或等于11厘米与SWL清石率低有关。NCCT也可用于PNL之前的术前评估。NCCT可以确定肾脏相邻器官的解剖关系。规划PNL通道，这有助于对患者潜在的器官损伤进行危险的分类。
NCCT也可以识别结石的成分。Hounsfield单位（HU）或CT衰减常用于识别结石的成分。透钙磷石和草酸钙结石显示出最高的CT衰减，平均超过1,HU。尿酸结石的CT衰减最低，平均为HU。在规划手术治疗时，这些测量具有临床意义。许多报道表明，冲击波碎石术（SWL）的功效与NCCT上结石衰减值有关。在对30例接受SWL的患者进行的系列研究中，作者发现，CT值大于1,HU的结石碎裂成功率与CT值-1,的结石（碎裂成功率为86％）相比，碎裂成功率（54％）显着降低，或小于CT值的结石碎裂成功率为％。另一组报告，SWL治疗小于1,CT值的效果显着高于1,HU（80.4％vs66.2％，p=0.03）。
两份报告表明，结石CT值小于HU是SWL成功的独立预测因子。双能NCCT可以更好的确定结石成分，准确确定和区分混合性结石（Zilberman等人，）。使用NCCT准确识别结石成分可以指导手术管理和代谢检查。
辐射暴露
在过去的30年中，CT在临床的应用迅速增加。年，美国约有6万人次进行CT扫描。据估计，29,例癌症可能与7年在美国进行的CT扫描有关。从年到7年，使用NCCT评估疑似尿石症患者的比例从4％显着增加到42.5％。在过去的十年中，NCCT更多的用于急性侧腹痛的评估。在急性结石事件发生后的1年内，患者的CT扫描中位数为1.7。
更新的CT与软件的出现，可以使用更低x辐射剂量进行操作，同时又能保持肾结石诊断的准确性。较多的研究者进行了“低剂量”CT评估结石和肾绞痛这一方面的研究。在一项评估急性肾绞痛的研究中，比较标准剂量NCCT（7.3-10mSv）与低剂量NCCT（1.4-1.97mSv）的临床诊断率。对于输尿管结石的诊断，低剂量NCCT与标准NCCT具有相同的敏感性，除非结石2mm，在结石2mm，低剂量NCCT的表现不如标准剂量NCCT。在评估急性肾绞痛另一项研究中显示低剂量NCCT对结石的诊断率与标准剂量NCCT相近，或者两者在结石诊断的间接征兆的敏感性和特异性相近。此外研究者还发现患者体重指数（BMI）对低剂量NCCT诊断输尿管结石准确率的影响。随着体重指数（BMI）增加，输尿管结石诊断的敏感性和特异性均降低，当BMI30kg/m2，其敏感性和特异性分别是50％和89％，而非肥胖组，敏感性和特异性分别是95％和97％。低剂量NCCT已被证明可用于复发性结石形成者的随访，以评估是否有新结石形成或结石生长。低剂量NCCT评估研究的荟萃分析显示，对结石诊断的总敏感性为97％，特异性为95％。低剂量NCCT对结石诊断率与标准NCCT相近，并且需要对结石进行NCCT检查的情况下，低剂量NCCT应被视为一线成像应用。
建议
对于急性肾绞痛和疑似尿石症的患者，腹部和盆腔的非造影CT应该被认为是一线成像应用，因为其识别结石，以及与结石相关的阻塞或继发性体征具有较高的敏感性和特异性。由于这些人群中辐射暴露的风险增加，因此儿科患者和孕妇应除外。然而，据报道，在怀孕期间使用低剂量NCCT是安全的。由于具有相近的敏感性和特异性，并且可以减少辐射暴露，应使用低剂量NCCT代替标准剂量NCCT。
在外科手术计划时应考虑NCCT。NCCT可以提供结石大小，位置和成分的信息，从而帮助确定适当的手术管理。在俯卧位进行NCCT也有助于对接受PNL治疗邻近器官损伤的患者进行分层。
2超声波
适应症
超声通常用于评估尿路结石。相对NCCT而言，超声的主要优点是无辐射，但该优点是以降低灵敏度和特异性为代价，特别是对于输尿管结石。使用NCCT作为标准，超声对诊断肾结石的敏感性范围为29％至81％，特异性范围为82％至90％。超声在输尿管结石成像时不太准确。超声检测急性肾绞痛患者输尿管结石的敏感性范围为11％~93％。
与NCCT类似，超声也可以识别肾绞痛发生的其它原因。在对45例接受NCCT和超声检查的肾绞痛患者的研究中，超声诊断输尿管结石的敏感性为61％，而NCCT为96％（p=0.02）。然而，超声在确定肾绞痛（如肾积水，结石或阑尾炎）的其它相关原因时的敏感性为85％。在另一项比较超声和NCCT评估62例患者肾绞痛的报告中，超声检测输尿管结石的敏感性为93％，其中在6例患者中发现了其它诊断，包括阑尾炎，胆囊炎，胆石症，附件包块和卵巢扭转。超声也可用于鉴别肾绞痛期间的一些继发性梗阻征象。据报道，超声诊断梗阻的敏感性和特异性高达％。在确诊肾绞痛的患者中，超声检查发现肾积水约为95％，输尿管扩张为89％，肾周积液为23％（Ripolles等，4）。此外，超声已被证明可有效识别输尿管远端结石。一项前瞻性研究，其初始由NCCT诊断为远端输尿管结石。在随访中，除了重复NCCT或KUB之外，还对患者进行超声随访。超声对随访的敏感性为94.3％，特异性为99.1％。使用超声对输尿管结石进行随访的好处是可以减少患者的辐射暴露。
超声波识别结石的局限性主要与结石位置，大小和患者体型有关。超声波检测输尿管结石的敏感性低于肾脏。在例肾绞痛和疑似输尿管结石患者的回顾性研究中，进行了超声评估，然后用输尿管镜治疗，超声检查的敏感性为86.4％。超声对较小结石（4~6mm，p0.）诊断的敏感性较低。除了识别较小结石的困难之外，与NCCT相比，超声已被证明高估了结石的大小。在一份研究报告显示，NCCT的平均结石尺寸为7.4±4mm，而超声为9.2±5mm（p=0.）（Rayetal.）。如此可能会对结石的治疗决策产生影响。此外，在测量结石的大小时，皮肤与结石距离的增加，可能会导致超声和NCCT之间的不一致性增加。在BMI较高的患者中，超声检测结石的能力已被证明比较低。
有一些迹象和技术可以提高超声的灵敏度。多普勒超声可用于帮助检测结石。可以使用多普勒超声评估的一个标志是“闪烁标志”（Mitterberger等人，9）。“闪烁标志”是彩色血流多普勒的超声伪影。它在结石后面的区域是随机颜色编码，在传统的B超中可以看到阴影。利用“闪烁标志”的多普勒超声已被证明在检测尿结石方面优于灰阶超声检查。在本报告中，多普勒超声能够检测到97％的结石，而灰度超声则检测到66％。提高结石或输尿管梗阻检测率也可能测量阻力指数（RI）。使用IVP作为标准，RI显示对输尿管梗阻的敏感性为88％，特异性为98％。输尿管梗阻的肾脏中的RI显着大于未梗阻的肾脏中的RI，分别为0.73和0.64（p0.）。在一项前瞻性研究中，以IVP为对照组，应用NCCT和多普勒超声检测输尿管梗阻，NCCT和多普勒超声均表现良好。NCCT输尿管梗阻诊断的敏感性和特异性分别为96％和96％，而多普勒超声检查的敏感性和特异性分别为90％和％。彩色多普勒超声和RI的测量是灰阶超声检查的有用辅助手段，可提高肾绞痛患者输尿管梗阻诊断的敏感性和特异性。
2.3.2建议
因为无辐射，超声应该被认为是评估儿童患者和孕妇肾脏绞痛的一线成像应用。超声是疑似尿结石进行NCCT的可接受的替代检查;然而，其敏感性和特异性均降低，特别是对于输尿管结石的诊断。此外，超声可能会高估结石的大小;因此，在考虑结石大小可能会影响患者的手术类型选择的情况下，应考虑在手术前获得NCCT。超声在肥胖患者中应用有一定的限制。对超声检查怀疑有结石肥胖患者，应该获得NCCT检查。对于被NCCT诊断远端输尿管结石且有梗阻迹象的患者，超声检查可用于随访，并提供保守治疗以排除持续性梗阻。此外，超声对于接受简单外科手术以排除新的或残留阻塞的患者的随访也是有用的。当然对于术后必须确定是否有结石的情况状态，为提高论断的敏感性应该进行NCCT。最后，彩色多普勒是灰阶超声检查的有用辅助手段，有助于诊断结石或输尿管梗阻。
3.普通射线照相术
肾脏，输尿管和膀胱（KUB）
大多数结石都是含钙的，因此可以在KUB上显示。然而，据报道，KUB诊断尿石症的敏感性为45-58％。KUB的特异性在69％和77％之间。导致这种低敏感性和特异性的因素包括肠道气体的覆盖，肾外和输尿管外钙化以及患者身体条件的状况。此外，断层摄影术可提高KUB肾结石的诊断准确性，一项研究报告显示，与KUB相比，断层摄影术可在约46％患者的X线片上观察到其它结石，并且8％的患者，尽管X线片上未显影，但是在X线断层图上可确定结石。
尽管KUB存在局限性，但它仍然可用于尿石症患者的评估。通常KUB用作超声评估肾绞痛患者的辅助手段。超声结合KUB已被证明对输尿管结石的诊断敏感性为96％，特异性为91％。建议在超声前进行KUB，因为KUB可以识别钙化并指导超声检查。然后使用超声确认钙化或结石。KUB还可用于术前计划。它可以在SWL之前通过荧光检查确定结石的透射线，并作为结石定位的评估。
2.4.2静脉肾盂造影（IVP）
在NCCT发展之前，IVP被认为是用于评估肾绞痛的标准成像技术。然而，NCCT已被证明在鉴别肾绞痛患者的结石方面具有优势。在一项前瞻性随机试验中，比较NCCT与IVP评估急性肾绞痛，NCCT与IVP相比具有更高的敏感性和特异性,NCCT的敏感性和特异性分别为94.1％和94.2％，而IVP的敏感性和特异性分别为85.2％和90.4％。IVP的缺点是需要静脉注射造影剂和等待更长的执行检查时间。IVP在评估梗阻和相对肾功能方面具有很好的用途，如输尿管的对比图像可用于评估输尿管狭窄，它还提供详细的肾盂肾盏的解剖结构，可用于外科手术的计划，尤其是那些有泌尿道异常的患者。
2.4.3辐射照射
据报道，KUB和IVP的有效检查剂量分别约为1.3和3mSv。IVP期间获得的图像数量影响辐射剂量，拍摄的照片越多，有效剂量越高。使用具有KUB的X线断层图增加了辐射剂量。一项研究比较了NCCT、KUB和X线断层图的有效剂量，发现NCCT使患者暴露于较少的辐射（Wang等，）。计算出KUB的有效剂量为0.67mSv，X线断层图的有效剂量为1.1mSv。“低剂量”NCCT的有效剂量为3.04mSv。通常，当执行KUB和X线断层图时，KUB与3-4个X线断层图一起被拍摄。这产生3.97-5.07mSv的总剂量。
2.4.4建议
KUB在评估尿石症中的作用有限。它是超声检查的有用辅助手段。如果考虑SWL，获得KUB，用于术前计划也是有价值的。KUB对复发性钙结石的后续检查具有有限的实用性，可用于监测其结石的负荷。如果要获得KUB和X线断层图，应考虑获得“低剂量”NCCT，因为NCCT更敏感并且使患者暴露于更少的辐射。IVP的主要用途是描绘肾盂肾盏的解剖结构并评估患者输尿管的阻塞情况。
2.5磁共振成像（MRI）
2.5.1适应症
使用MRI无法直接显示结石。然而，MRI可以检测尿路阻塞的继发征像，并且可以评估可能的其它病因。较多的MRI技术和序列用于评估尿石症。最常用的技术是T2加权图像，并评估为梗阻的体征或寻找成像缺损，成像缺损可能是结石所致。T2加权图像在急性肾绞痛输尿管结石的诊断评价中，对肾周渗液和输尿管扩张诊断的的灵敏度为93％的特异性为95％。使用三维快速低角度拍摄（3DFLASH）序列，一组报告输尿管结石诊断数据的灵敏度是96.2％至％，特异性为％，这优于T2加权图像，但它需要gadolidium作为造影剂。结合T2加权图像的3DFLASH序列与NCCT一样，对输尿管结石的诊断具有较高的敏感性和特异性。
MRI相对于NCCT的优势在于它不会使患者暴露于辐射，但MRI不能直接成像结石，因此评估结石大小时有困难。Gadolidium造影剂应用可以帮助测量结石大小。使用gadolidium会增加研究时间并增加造影剂过敏的反应。
尽管MRI不常用于评估尿石症，但事实上它不会使患者接触任何辐射，这在儿科和孕妇的二线研究中是有用的。在儿科学中，它可以有助于在外科手术之前描绘复杂的解剖学，例如肾盏憩室，确认阻塞并可能确定超声可疑的孕妇输尿管结石患者。
2.6新技术
2.6.1数字断层合成
数字断层合成（DT）是一种新的成像技术，具有评估尿石症的潜在应用。在DT中，采用单体识别KUB技术。然后在有限的角度上进行单次断层扫描。数字平板探测器记录扫描数据，软件重建数据可以提供不同深度的高分辨率“切片”或冠状图像。
DT的主要用途是胸部X线摄影和乳房成像。有报道称其可用于评估尿石症。一项研究使用NCCT作为标准对照，比较DT和KUB检测结石的能力。作者发现DT鉴别肾结石而非输尿管结石方面优于KUB。另一项研究着眼于使用DT进行IVP。在这项研究中，两位泌尿放射科医师评估了传统IVP和DTIVP的诊断质量。他们发现，带有DT的IVP诊断率为95.5％，而传统的IVP为46.5％。此外，使用DT的IVP的辐射剂量较低，并且它们花费的时间更少。已显示来自DT的辐射剂量低于“低剂量”NCCT的辐射剂量。
吕建林博士
