口碑权威的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4440903.html附件扭转是常见的女性盆腔急症，常发生于生育期女性，月经初潮前和绝经后少见。最常导致卵巢扭转的病变是*体囊肿，而肿瘤导致扭转的最常为皮样囊肿。卵巢扭转常以阔韧带内的卵巢悬韧带为轴旋转，累及其内的血管、淋巴管和神经。扭转以右侧多见。
由于与附件扭转的临床表现和影像学表现相似的病变众多，其诊断常颇具难度。来自美国的Gerscovich博士等人在年第1期的UltrasoundQuarterly杂志上就附件扭转的影像学表现和诊断误区进行了阐述。
附件扭转的诊断
作者指出，附件扭转的临床症状与*体破裂出血、盆腔炎性疾病、阑尾炎和憩室炎等相似，而其影像学表现，不论形态学改变还是血流改变均存在很大差异，因此其诊断难度较大。文献报道的术前诊断正确率仅23%～87%，甚至在腹腔镜检查时也仍有一半以上无法确诊。
为提高诊断率，有人提出通过临床表现进行评分预测扭转风险，其评分标准包括：
（1）单侧腹痛或背痛（15分）
（2）呕吐（20分）
（3）疼痛持续时间＜8小时（20分）
（4）无白带或无子宫出血（25分）
（5）卵巢囊肿＞5cm（25分）
若评分＜40分（低风险组），附件扭转发生率为0%；若＞60分（高风险组），则发生率约75%。
若漏诊附件扭转，从短期影响讲，可导致患侧附件坏死切除、因局部炎性因子释放导致盆腔血栓性静脉炎和腹膜炎；从长远讲，部分年轻患者可能会因对侧卵巢手术或疾病而导致不孕。有研究显示，若不考虑扭转症状长短，在发生附件扭转后，成人附件的保留率＜10%，儿童＜27%。
患者年龄与附件扭转发生率相关。生育期女性的卵巢体积相对较大，也容易出现附件损伤，因此其扭转发生率高。另外，诱导排卵也是诱发因素之一。绝经后女性发生附件扭转多与附件存在肿块相关。
附件扭转的临床特征
附件扭转最常表现为盆腔疼痛，可伴有或不伴放射痛，部分患者可放射至髂窝区。疼痛的时长和程度也存在差异，部分患者可伴有恶心呕吐。这种盆腔疼痛需要与多种疾病进行鉴别。
超声特征
超声可评估女性盆腔的整体状况，并因无创性、易掌握和费用低的优点，成为评估子宫和卵巢形态及病变的主要检查方式。
大多数附件扭转为卵巢-输卵管共同扭转（图1-图5）。单独卵巢扭转少见，可伴有或不伴有卵巢肿块（图6和图7）。单独输卵管扭转极少发生（图8）。
卵巢扭转的形态学改变有多种类型，其声像图表现差异明显，包括：
（a）仅表现卵巢体积增大，伴有或不伴有实质回声不均质，为最常见表现（图1）；
（b）一侧卵巢增大并伴有单房性囊肿
（c）卵巢增大，卵泡移位至周边部，此征象最为经典，但罕见（图6）
（d）卵巢纤维瘤或纤维卵泡膜细胞瘤扭转表现为实性肿块（图3）
（e）卵巢内发现皮样囊肿，为最常导致卵巢扭转的肿瘤性病变（图5）
（f）类似复杂性囊肿的肿瘤病变（图4）
（g）极少数无异常表现
附件周围游离积液虽然常见，但无特异性。
图1卵巢和输卵管扭转并继发输卵管积液：患者26岁，盆腔疼痛、恶心、呕吐1周；图A为经腹矢状切面显示子宫（UT）、无血流分布的卵巢（OA）和输卵管积液（H）；图B为轴位盆腔底部增强CT扫描，显示卵巢增大并伴出血性梗塞，盆底可见游离积液（FF）；图C为轴位高平面盆腔CT平扫，显示输卵管扭转导致的囊性输卵管积水（H）
图2卵巢和输卵管扭转：患者15岁，急性盆腔痛、恶心、呕吐2天；图A为T2冠状面MRI，显示卵巢扭转、增大并水肿，卵泡位于周边部（白色长箭头），输卵管扭转伴输卵管积液（H）；同时可见腹腔积液（短箭头）；图B为T2矢状面MRI，与图A表现相似，黑箭头示扭转处；图C为增强矢状面MRIT1加权像显示卵巢和输卵管血流完全缺失，输卵管-卵巢韧带（输卵管系膜）连接两结构
图3卵巢纤维卵泡膜细胞瘤扭转：患者55岁，绝经后，伴急性盆腔疼痛、恶心、呕吐数小时；图A为经腹横切面彩色多普勒超声，显示盆底部少血供的实性纤维卵泡膜细胞瘤（FT），箭头示子宫；图B为经阴道冠状切面超声，测标示纤维卵泡膜细胞瘤；通常纤维卵泡膜细胞瘤为少血供，根据临床病史诊断为扭转可能，需与子宫肌瘤鉴别；图C为增强轴位CT图像，显示盆底纤维卵泡膜细胞瘤和游离液体（FF）；图D为矢状位CT，与图C表现相似
图4与复杂囊性肿瘤相似的扭转卵巢和输卵管：55岁绝经后女性，盆腔疼痛数月，伴恶心、呕吐、寒颤加重4天，术后病理未发现肿瘤；图A为经腹横切面彩色多普勒声像图，显示囊性肿块内无血流，内可见实性成分（箭头）；图B为经腹横切面彩色多普勒和脉冲多普勒图像，显示肿块内部的穿隔静脉血流；图C为增强轴位CT图像，显示囊性肿块内可见分隔
图5较大皮样囊肿导致的卵巢和输卵管扭转：患者女，31岁，急性盆腔痛伴恶心，怀疑为尿路梗阻；图A为经腹矢状切面声像图，显示经典的皮样囊肿伴周围积液（箭头）；图B为经阴道冠状面彩色多普勒声像图，显示内部乏血供；图C为轴位CT图像，显示输尿管内无结石，盆腔典型皮痒囊肿和周围积液。由于肿瘤内未见血流，术前很难做出皮样囊肿伴卵巢扭转的诊断
图6卵巢扭转的经典表现：患者女，20岁女性，盆腔剧痛伴恶心和呕吐12消失；图A为经阴道卵巢长轴切面声像图，显示卵巢增大（箭头），其周围可见多个卵泡以及较大囊肿（测标示）；图B为经阴道卵巢长轴彩色多普勒声像图，超声示卵巢内血供减少，仅能发现动脉血流，强烈提示扭转；然而，这种典型表现并不常见
图7伴漩涡征的卵巢扭转：患者女，22岁，反复出现严重急性盆腔痛9年，现出现恶心；图A为经腹横切面彩色多普勒声像图，显示卵巢肿大，其内可见血流；图B为经腹横切面彩色和脉冲多普勒声像图，显示动脉血流；图C为经腹横切面彩色和脉冲多普勒声像图，显示静脉血流；图D为经腹横切面二维声像图，显示邻近肿大卵巢的血管袢形成的肿块；图E为经腹横切面彩色多普勒声像图，显示扭转卵巢血管袢肿块周边可见饶边血流信号；图F为经阴道冠状切面彩色和脉冲多普勒声像图，显示扭转袢内的动脉血流；图G为经阴道冠状切面彩色和脉冲多普勒显示扭转袢内的静脉血流；图H为腹腔镜手术术中所见；类似病例罕见，卵巢内和扭转蒂内的丰富血流提示卵巢存活，最终卵巢得以保留；OV示扭转卵巢；箭头示扭转卵巢蒂
图8慢性输卵管炎导致的孤立性输卵管扭转：患者女，37岁，间断性盆腔疼痛伴恶心和呕吐10天；图A为经腹矢状切面声像图，显示盆底的输卵管积水导致的囊性肿块，测标所示为子宫；图B为经阴道冠状切面彩色多普勒声像图，显示输卵管积水（箭头）所致的囊性肿块，壁内结节为乏血供；图C为经阴道矢状切面彩色多普勒声像图，显示附件的正常卵巢，其内可见血流信号；孤立性输卵管扭转并不多见
多数卵巢扭转通常合并输卵管扭转，但后者也可单独出现。输卵管扭转与卵巢扭转相似，扭转所致的淋巴管或静脉梗阻常使输卵管壁水肿或出血，并伴随输卵管腔扩张，导致输卵管积血，声像图表现为输卵管壁增厚，呈囊性肿块样改变。根据输卵管积液的程度不同，囊性肿块可表现管形、螺旋形或圆形。输卵管壁内层可伴有或不伴有粘膜皱褶（图8）。根据扭转后输卵管的位置和大小不同，可看到或无法看到邻近的正常卵巢。
由于卵巢和输卵管的血供来自卵巢动脉和子宫动脉分支的双重供应，若扭转不完全或间断扭转时，可影响诊断。若卵巢或输卵管病变处未探及血流，则支持扭转的诊断，然而卵巢的部分少血供病变，如纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤和皮痒囊肿，也有相似表现。卵巢内的正常卵泡是否可见取决于卵巢内肿块的大小。
动脉或静脉血流是否存在并不具有特异性，扭转病例中若发现动脉和静脉血流，提示卵巢可能存活。扭转所致的水肿程度和血管阻力不同，其内动脉频谱波形也不同，可显示为正常血流频谱、舒张期血流消失或逆向甚至完全无血流。
用于诊断卵巢扭转的二维和多普勒声像图特征的准确性存在差异，其敏感性和特异性如表1所示。最易误诊是*体出血，而卵巢内血流异常以及游离积液是诊断附件扭转最准确的单一声像图征象。部分患者，即便是没有卵巢肿大、卵巢肿块或囊肿或存在正常血流，也有可能存在卵巢扭转。
也有研究将附件内血流完全消失作为诊断扭转的标准，其敏感性约52%，特异性约76%。其中，动脉血流消失的敏感性76%，特异性99%；静脉血流消失的敏感性%，特异性97%。
曾有文献使用「漩涡征」描述卵巢扭转时卵巢外的血管袢所致的肿块样声像图征象（图7）。二维图像上类似靶环征，中央呈低回声而周围呈高回声（为扭转血管）。彩色多普勒所显示的肿块血流情况多变，若观察到动脉和静脉血流，提示卵巢存活。然而，这种典型征象的出现率较低。还有文献将受累卵巢中的优势卵泡周边出现的环形高回声描述为「卵泡环征」。
CT和MRI
文献报道的附件扭转的CT表现包括：附件肿大，边缘平滑，部分呈囊性的肿块，子宫向扭转侧偏移，扭转附件移位至附件区外，输卵管增厚，漩涡征和盆腔积液等（图1和图3~5）。
也有文献报道称附件扭转最常见的CT和MRI表现有卵巢肿大，并伴有卵泡向周边移位，可继发卵巢实质水肿或出血，但这些征象并无特异性。卵巢实质水肿在MRIT2WI上呈高信号，T2压脂像上卵巢周围高信号提示亚急性出血。扭转卵巢可能存在或不存在肿块。部分患者可见血管袢扭转，增强造影时若卵巢增强程度减低或无增强可提示诊断，但即便存在增强也不能排除诊断（图2）。
附件扭转时，子宫可偏向对侧，也可偏向同侧。
盆腔疼痛时最常采用超声检查，若超声无法明确时，可选用CT或MRI。对于怀疑卵巢扭转但与肾绞痛、阑尾炎、憩室炎或其他病因无法鉴别时，应首选CT。
诊断陷阱
异位妊娠可表现为出血性的附件肿块，若血清HCG阴性则可排除诊断，而其他出血性病变如*体破裂或肿瘤坏死则应作为鉴别诊断予以考虑。
单侧卵巢水肿可见于间断性卵巢扭转或盆腔炎性疾病。单侧输卵管扭转中，少数卵巢可表现正常形态和血液灌注，但输卵管通常存在管壁水肿和扩张（输卵管积液）。
带蒂子宫肌瘤扭转临床上和卵巢扭转相似，但前者卵巢正常，其血管蒂可见血流。
精华总结
1.附件扭转的病例大部分为卵巢和输卵管同时扭转，孤立性卵巢扭转或孤立性输卵管扭转均少见。
2.卵巢扭转时，大部分表现卵巢肿大，但极少数大小正常。
3.卵巢若无血供或少血供，则支持扭转诊断，但部分卵巢内肿块如卵巢纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤和皮样囊肿也可表现少血供，而无扭转。
4.存在动脉或静脉血流不能排除扭转可能。
5.扭转卵巢的形态差异较大，有的可类似上皮细胞肿瘤。
6.典型的卵巢扭转表现为卵巢肿大，卵泡排列于周边部，但这种经典表现少见。
7.附件扭转若发现大量囊性结构，更可能是输卵管积水，而非卵巢囊肿。
8.附件扭转的形态学表现和多普勒表现均有较大差异，诊断时务必结合临床表现。
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学术主编/刘德泉
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