病历资料
患者女，30岁，职员，年10月因“小便泡沫增多6月余”入院。
患者6月前体检查尿蛋白阳性2+，24小时尿蛋白1.5g（均未见报告），伴尿泡沫增多，无尿急、尿痛、尿量减少，无口眼干燥、口腔溃疡，面部红斑、光过敏、关节肿痛，骨痛，无下肢浮肿。为进一步治疗就诊于我科。
入院查体：身高cm，体重82kg，BMI30.2kg/m2，血压/92mmHg。神清，精神可，颜面部不肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。
我院实验室检查：
尿常规(.10.19)：比重1.，蛋白3+，隐血+、红细胞2/ul。
血生化(.10.19)：肌酐70umol/L,尿素氮3.69mmol/L，尿酸umol/L，白蛋白37g/L，空腹葡萄糖8.89mmol/L，总胆固醇4.48mmol/L，甘油三酯3.15mmol/L。
尿系列蛋白(.10.12)：尿A/Cmg/g，α1MG8.56mg/L，β2MG0.25mg/L，NAG78.3U/L，尿微量白蛋白mg/L，尿免疫球蛋白87.9mg/L，尿转铁蛋白38.9mg/L。
24小时尿蛋白(.10.20)：mg/24h，尿量1.8L。
糖化血红蛋白(.10.11)：8.0%。
血ANA16项(.10.12)：抗核抗体1:，抗SSA抗体及RO52抗体阳性。
血常规、大便常规+隐血、血尿轻链、ANCA、甲状腺激素五项、肿瘤指标、免疫十项以及血免疫球蛋白均未见异常。
我院辅助检查：
心电图(.10.19)：正常范围心电图。
胸部CT(.10.12)：右肺中上叶少许纤维灶，双肺下叶少许局限性肺气肿可能，胸腺退化不全可能，主动脉旁小结节，扫及肝脏钙化灶。
泌尿系彩超(.10.12)：双肾输尿管膀胱未见异常。
入院诊断：
1.蛋白尿原因待查（原发性？继发性？）
2.高血压3级（很高危）
3.2型糖尿病
4.高脂血症
入院后处理：稳定血压，控制血糖、血脂，排除禁忌症后于入院第2天（.10.20）行肾穿刺活检术。
肾活检结果
图1红色箭头所指：PAS染色可见局灶节段性硬化肾小球，PASM染色可见肾小管空泡变性
光镜：
肾小球：19个肾小球，其中3个肾小球球性硬化,2个节段性硬化。其余部分肾小球体积增大，球囊腔变窄，细胞数约60-80个/球，肾小球毛细血管袢开放尚好，少数毛细血管袢血管瘤样扩张，未见明显K-W结节，部分肾小球毛细血管袢开放欠佳，皱缩状，无内皮细胞增生，肾小球系膜区系膜细胞和基质轻度增生，肾小囊壁增厚，以系膜基质增生最为明显，壁层细胞无增生，未见新月体形成，少数肾小球球囊周纤维化。PASM染色未见钉突样结构，无系膜插入及双轨形成；Masson染色未见嗜复红物沉积。
肾小管-间质：肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，可见少量蛋白管型，部分肾小管管腔扩张，刷毛缘消失，腔内可见脱落上皮细胞，灶状萎缩（约10％），但未萎缩的肾小管基底膜增厚，肾间质炎性细胞浸润，轻度纤维化。
肾间质血管：小动脉管壁轻度增厚。
电镜：
肾小球：电镜下观察1个肾小球。肾小球毛细血管袢开放尚好，袢腔内可见内皮细胞和红细胞，无明显内皮细胞增生，肾小球毛细血管袢基底膜无明显增厚，薄处约nm，多处厚约-nm，最厚处约nm；肾小球系膜区系膜细胞和基质节段性增生；足细胞足突融合约40%；肾小囊壁层细胞无明显增生，未见新月体形成。肾小管-间质：肾小管上皮细胞空泡变性。
肾间质无特殊病变。
肾间质血管：毛细血管管腔内见红细胞。
免疫荧光：
未见免疫复合物沉积。
病理小结：综合光镜、免疫荧光及电镜检查：考虑肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化(OB-FSGS)。
最终诊断：
1.肥胖相关性肾病(肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化(OB-FSGS))
2.高血压3级（很高危）
3.2型糖尿病
4.高脂血症
治疗经过及转归：
1.饮食控制、减重，采用中等度能量摄入，每日能量摄入减少1/3;
2.二甲双胍降糖纠正胰岛素抵抗；
3.达格列净联合缬沙坦减少蛋白尿。
经过上述处理半年（年3月）后电话咨询患者目前BMI29kg/m2，血压/80mmHg，空腹血糖6mmol/L，餐后2小时血糖8mmol/L左右，24小时尿蛋白在0.5g(尿量2L)。
文献复习及诊治体会
肥胖作为一种特殊的生理状态，可通过肾脏血流动力学改变、RAAS系统活化、氧化应激、胰岛素抵抗等多种因素造成肾脏损害，引起肥胖相关性肾病(ORG)。-年南京大学医学院肾脏病研究所例患者肾活检标本，在过去5年中，ORG发生率从0.62%增加到1.0%1。ORG的发病机制十分复杂，至今并未完全阐明。张贺佳等2研究表明ORG患者血清α-klotho蛋白水平明显降低，提示血清α-klotho蛋白水平可能是拮抗ORG发病的保护因子。
ORG起病隐匿，以中等量蛋白尿多见，大量蛋白尿、典型肾病综合征少见，一般不合并低蛋白血症。无肉眼血尿发作、镜下血尿少见，若尿沉渣红细胞计数持续升高需要重新诊断。肾脏体积增大：长径mm(男)，mm(女)。光镜下肾小球病变有两种：局灶节段性肾小球硬化和单纯肾小球肥大。免疫荧光多为寡免疫复合物沉积，可合并节段或弥漫性IgM和/或C3沉积。
肥胖相关性肾病(ORG)诊断标准3：1.肾脏起病前明确存在肥胖，肥胖定义：BMI30kg/m2或伴有腰围90cm(男)、85cm(女)；2.肾活检提示：肾小球肥大伴或不伴局灶节段性肾小球硬化(FSGS)；3.代谢综合征相关表现：糖代谢、脂代谢紊乱，高血压、高尿酸、高粘滞状态等；女性激素失调、家族史(肥胖、高血压、糖尿病)；4.排除其他肾脏疾病。
该患者ORG诊断明确，病理提示肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化（OB-FSGS），需要与特发性局灶节段性肾小球硬化（I-FSGS）鉴别。I-FSGS多由免疫介导，儿童或青少年起病，多为急性病程，表现为典型肾病综合征、脂质代谢紊乱重，以激素、免疫抑制剂治疗为主。ORG并非良性进展，部分患者可发展至ESRD。来自日本的一项研究表明经过2年随访发现35%的OGR患者血清肌酐水平增加50%，10%的ORG患者血清肌酐增加%或进入ESRD，多因素分析显示蛋白尿水平是肾功能进展的独立预测因子?。提示ORG并非良性进展，部分患者可发展至ESRD，肾功能进展与蛋白尿水平相关。
减重是ORG治疗的基础，ORG系由肥胖引起，因此减肥是最有效的治疗方法；其他治疗包括纠正胰岛素抵抗、应用RAAS阻断剂以及SGLT-2抑制剂。二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，具有一定减肥作用。RAAS阻断剂可以改变肾脏存在的血流动力学异常，减少蛋白尿。现有的大量研究还显示，SGLT-2抑制剂在有效降糖同时，还可有效减轻体重，同时可以达到心肾同时获益。
针对该患者我们制定个体化治疗方式：饮食控制、减重，加用二甲双胍、达格列净联合缬沙坦治疗，复查患者24小时尿蛋白在0.5g左右，血压血糖达标。随着我国居民肥胖患者的逐渐增加，ORG的发病率逐渐增加，部分患者由于未行肾穿刺活检无法确诊，对于合并代谢综合征的患者出现蛋白尿，希望临床医生可以开阔思路，考虑到ORG可能。
参考文献
[1]ChenHM,LiSJ,ChenHP,etal.Obesity-relatedglomerulopathyinChina:acaseseriesof90patients[J].AmJKidneyDis,,52(1):58-65.
[2]张贺佳，程虹，杨敏，等.血清α-klotho水平与肥胖相关性肾小球病相关[J].中华肾脏病杂志,,33(6):-.
[3]杨小娟，刘明亮，李娟，等.肥胖相关性肾小球病的诊断及治疗[J].中国全科医学,,15(17):-.
[4]TsuboiN,KoikeK,HiranoK,etal.Clinicalfeaturesandlong-termrenalout
