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一些研究表明，与开放手术相比，LPS治疗有子宫内膜病变的肥胖妇女有许多优点[1-4]，主要考虑到术后疼痛更小，手术视野更清晰，住院时间更短[5,6]；LPS治疗后的术后并发症似乎更为明显减少或类似[1，3]，可能与手术医生的腹腔镜专业知识和患者的共病有关。然而，这种方法似乎并不能改变术中和术后并发症的发生率[3,7]。从几项研究的数据来看，LPS子宫切除术可能比LPT在极端肥胖妇女的综合外科治疗方面具有显著优势，但它应该由先进的腹腔镜妇科外科医生进行[7]。
腹腔镜子宫切除术的手术技巧
用Hegar扩张器（7.5号）扩张后，插入子宫操作器（德国图特林根KarlStorzClermontFerrand）。在用Veress针头（CovidienCares，明尼苏达州明尼阿波利斯市）诱发气腹后，通过脐部垂直切口插入11mm的EndotathXCEL?套管针（Ethicon，JohnsonJohnson，USA），采用零度腹腔镜（KarlStorz，Tuttlingen，Germany）插入。肥胖患者进入腹部的困难通常与腹壁脂肪层增厚有关，尤其是脐带的移位，后者更靠近正常脐部，位于主动脉分叉下方。在我们的技术中，一个11毫米的皮肤切口是在脐褶的上皱褶处形成的，用细夹钳的尖端将皮下脂肪组织直接切开，直到脐带在切口的下部和中部被隔离。令人担忧的是，可能会出现罕见但危及生命的并发症，包括腹部主要血管受损导致的严重出血，以及与肠和膀胱损伤、皮下气肿和术后感染有关的其他损伤。为了防止这些并发症和风险，腹壁通过向上牵引提升。对于肥胖患者，Veress针插入时几乎垂直于切口，在针的阻力消失后“立即”转向骨盆。使用了三个耻骨上辅助套管针：将一个5mm的InternathXCEL?套管针（美国强生公司Ethicon）插入脐下3cm的中线，分别在腹壁下血管外侧的每个髂窝（左侧11mm，右侧5mm）插入一个套管针。手术前，检查所有盆腔结构，并通过腹腔镜顺时针探查腹部。腹腔镜子宫切除术是在病人处于大约30°的头低脚高体位下进行的，通过重力和轻柔的器械将小肠保留在中上腹，以便于腹膜后暴露。对于先前有中线切口的患者，最初进入腹腔的位置是在锁骨中线水平处左肋缘下方约2cm处，以避免损伤附着在前腹壁上的肠。图49.1(a,b)用内窥镜剪将圆韧带凝固并切断图49.2(a,b)抓住并切开膀胱子宫皱襞使用MiniPort2mm一次性导入器（MiniPortAuto-Thread，USSC，Norwalk，CT）和一个用于充气和排气的旋塞阀来建立气腹。闭孔器有一个弹簧加载的钝针，其功能类似于无刺针头。位于微型端口套筒上的圆形可调止动块，用于调整腔体的深度。该系统用于建立和维持腹腔气腹，同时为直径为1.9mm，长度10或12cm（KarlStorz，Tuttlingen，德国）。用内窥镜剪（图49.1）使圆韧带凝固并切断。膀胱分离时，抓住并切开膀胱子宫皱襞（图49.2）：将膀胱从阴道上完全分开（第2页第4页）。打开阔韧带的前、后腹膜层，输尿管在盆骨边缘被识别出来，一直延伸到骨盆，从阔韧带的后叶中游离出来。卵巢韧带用双极钳凝固（图49.5），用剪刀处理。子宫血管可以通过准备前、后蹼使闭塞动脉骨架化。子宫动脉被凝固并切断。观察阴道，用单极针（图49.6）切断宫颈周围的阴道袖口，以子宫机械手的瓷瓣为导向，沿周向切开阴道，经阴道取出子宫。经腹腔镜入路，经腹腔镜止血控制后，阴道穹窿用连续的0-聚索缝合缝合闭合（图49.7）。5和10毫米的切口用2-0RapideVycril的床垫缝合线闭合。在外科手术结束后，我们在取出套管针之前先给腹部放气。图49.3(a,b)分离膀胱子宫皱襞后分离膀胱图49.4内窥镜检查器将膀胱从上阴道完全推开
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