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盆腔和主动脉旁淋巴结切除术主要用于生殖器癌和其他盆腔癌的分期。骨盆和主动脉旁淋巴结切除术非常适合于腹腔镜手术，其并发症发生率低，来自卓越中心的大系列报道[1,2]。尽管如此，尽管在20多年前就被描述过，传统的腹腔镜淋巴结切除术，尤其是主动脉旁型，在大多数中心还没有被实施。这可能是由于传统腹腔镜的复杂性和/或缺乏足够大的体积来引入和维持一种新的手术方法。达芬奇手术机器人（达芬奇?外科系统，美国加利福尼亚州直觉外科公司）于年获准用于妇科手术。到目前为止，已经推出了四个机器人系统（达芬奇标准、S、Si和Xi系统），其中第一个（标准）型号不再由制造商保持活跃状态。所有型号的仪器都具有腕部功能，可降低运动等级，消除震颤，手术区域的三维视野稳定，工作位置符合人体工程学。这些特征可以帮助外科医生克服传统腹腔镜手术的一些局限性。由于没有前瞻性随机研究单独比较机器人和腹腔镜盆腔及主动脉旁淋巴结切除术，可用数据仅限于有或无回顾性对照组的病例系列，即使使用第一个机器人模型，早期机器人使用者的数据也不少见。尽管如此，总的结论是，机器人辅助可以产生相同或更好的淋巴结产量、更少的出血和更少的中转开腹手术，尤其是在肥胖患者中。[3-8]。
机器人辅助腹腔镜盆腔淋巴腺切除术
所有型号的达芬奇机器人都可以使用，尽管最好是一个适应近红外荧光技术（萤火虫）的达芬奇Si或Xi系统，该技术允许使用吲哚青绿检测前哨淋巴结[9]。应根据各自系统的建议，为标准骨盆手术设置端口。S-Si机器人可以在中心或侧面停靠，由外科医生自行决定，而Xi机器人可以停靠在不同的位置，通常是从患者侧面。在同时进行主动脉旁淋巴结切除术的情况下，端口位置应相应调整，如下所述。合适的机器人工具有：单极剪刀、双极镊子和抓握器。助手需要一个或两个套管针进行抽吸/冲洗、抓取、海绵插入和淋巴结修复，后者通常需要直径为12-15mm的套管针。手术首先检查整个腹部和骨盆，以排除播散性疾病。这最好在机器人手臂和器械对接前进行，因为这允许完整的腹部检查，包括肝脏和横膈膜，并避免了机器人仪器不必要的成本，以防需要立即转换为开放手术。盆腔淋巴结切除术开始于发展无血管平面，并在任何淋巴结切除术之前从主动脉分叉处和远端识别标志物。前哨淋巴结（如果应用这种技术）或其他癌症可疑淋巴结，应分别寻找并切除冰冻切片。淋巴结应该放在一个保护袋里。重要的是避免用机器人器械直接抓住淋巴结，否则可能会压碎潜在的转移淋巴结，并有肿瘤扩散的风险。一般来说，如果施加组织张力，并且在靠近邻近血管的情况下，解剖最容易进行。骶前及髂总淋巴结剥离术从右髂总动脉腹膜内侧至主动脉分叉处水平开始（图77.1）。这样，右输尿管和漏斗状肾盂韧带被可视化和侧化。第三种机器人器械（通常是抓具）可以抬起乙状结肠、漏斗状肾盂韧带和输尿管，露出左侧总淋巴结链（图77.2）。用海绵补强缝线将乙状结肠向左腹侧壁收缩通常是有帮助的。腹下神经应在主动脉分叉处识别并保存（图77.3）。整个骶前区和髂总淋巴结区暴露后，从髂总动脉内侧区和骶前区（图77.4）开始进行淋巴结切除术，然后是髂总淋巴结外侧链，保存沿腰大肌运行的生殖股神经（图77.2）。图77.1骶前和髂总淋巴结剥离术从右髂总动脉腹膜内侧开口开始图77.2第三机械臂用于提升乙状结肠，露出左侧髂总区然后打开膀胱旁和直肠旁间隙。这是最容易做到的举圆韧带头侧和内侧创建一个折叠的外侧宽韧带作为起点（图77.5）。宽韧带沿着漏斗状肾盂韧带从侧面侵入，如有需要，在盲肠/乙状结肠外侧延长切口，以使结肠轻微活动。膀胱旁间隙受耻骨、闭塞的脐动脉、上颈旁组织和髂外血管的限制，可以清楚地看到闭孔神经和相关深血管及淋巴结的走行（图77.6）。然后，通过确定沿着内侧阔韧带（理想情况下直到稍后保持完整）的输尿管和腹下动脉作为内侧和外侧边界（图77.7），打开直肠旁间隙。直肠旁间隙越开越深，显示子宫深静脉、腹下神经纤维和闭塞的脐动脉的起点，子宫动脉常在此处出现（图77.8）。重要的是要保持膀胱旁间隙和直肠旁间隙之间的上子宫旁组织（宫颈旁组织）的完整性，以便日后进行根治性子宫切除术或单独的上宫颈旁旁旁组织切除术，并且在应用前哨淋巴结技术的情况下不会破坏淋巴管（图。77.7和77.9）。髂外淋巴结的分离首先要识别生殖股神经，通常作为外侧边界。浅表的外侧淋巴链从外侧到内侧释放，折叠在髂外动脉上，与内侧淋巴结一起完成，理想情况下整体切除（图77.10）。髂血管向内侧移动，显露闭孔窝和闭孔神经近端走行后，切除深部外淋巴结和近端闭孔结节（图77.11）。从回腰肌到闭孔淋巴结组织的血管在这个阶段可以凝固，因为它们是闭孔窝淋巴结切除术后出血的常见原因（图77.11）。然后，根据闭孔神经，保留闭孔静脉，显露盆底，整体切除剩余的闭孔结节（图77.12）。最后应检查整个骨盆恢复区。图77.3腹下神经应隔离保存图77.4骶前淋巴结清扫术最后，值得一提的是一些风险：重要的是要避免用机器人器械抓住闭孔神经，因为恒定的握力会有损伤神经的风险。在最后近端闭孔淋巴结剥离术中，如果从内侧进行，应特别注意神经，以免闭孔神经和腹下静脉因距离太近而受损（图77.13）。在外淋巴结切除过程中，过深和外侧剥离有可能损伤股外侧皮神经（图77.14）。图77.5骨盆侧壁无血管平面的开放是通过提升圆韧带来形成外侧宽韧带折叠来实现的图77.6膀胱旁间隙图77.7直肠旁间隙图77.8直肠旁间隙的深层解剖图77.9用萤火虫技术显示上淋巴管和前哨淋巴结图77.10右侧髂外浅淋巴结
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