北京好皲裂专科医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/第一节 肾损伤
一、病因及病理
1.病因——了解。
（1）闭合性损伤——最多见。
（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。
（3）肾本身病变：
肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。
（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。
2.病理
（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。
（2）肾部分裂伤。
（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术。
（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速手术。
（5）晚期：
A.持久尿外渗——尿囊肿；
B.血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；
C.部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。
二、临床表现
1.血尿：
肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。
血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。
2.疼痛：
腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。
血块通过输尿管时可出现肾绞痛。
3.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗——局部肿胀。
4.休克：
见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。
5.发热：
血肿和尿外渗——合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中*症状。
三、诊断
1.病史、临床表现及体检。
2.血、尿常规：
A.尿中含多量红细胞；
B.血红蛋白与血细胞比容持续降低——提示有活动性出血；白细胞增多提示有继发感染。
3.特殊检查
（1）B超。（2）CT、MRI。
四、治疗
1.紧急治疗
纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查准备。
2.保守治疗
（1）绝对卧床休息2～4周。肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。
（2）密切观察生命体征、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。腰部包块有无增大。
（3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。
（4）预防感染：广谱抗生素。
（5）止痛、镇静和止血药。
3.手术治疗
（1）手术指征：
①开放性肾损伤；
②严重休克经输血、输液仍不能纠正；
③合并腹内脏器损伤者；
④腰部包块逐渐增大；
⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。
（2）手术方法——易理解。
肾损伤程度
选择术式
A.肾裂伤范围比较局限
肾修补术
B.肾血管损伤或损伤阻塞肾血管
肾血管修补术
C.肾一极严重损伤和缺血
肾部分切除术
D.肾广泛裂伤或肾蒂血管损伤不能缝合，对侧肾正常者
肾切除术
E.开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染
清创引流术
（3）并发症的治疗：
①腹膜后尿囊肿，或肾周脓肿——切开引流；
②恶性高血压——肾血管修复，或患肾切除术；
③肾积水——肾盂成形术或肾切除术；
④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术。
◇最常见——尿道球部损伤。
第二节 前尿道损伤
一、病因及病理
1.病因——骑跨伤。
2.病理
（1）尿道挫伤
——仅有尿道水肿和出血。
（2）尿道裂伤
——尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。
（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。
二、临床表现
1.尿道出血：可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。
2.疼痛：会阴部疼痛，排尿时加重。
3.排尿困难，或尿潴留。
4.会阴部血肿、瘀斑：引起会阴和阴囊肿胀及蝶形血肿。
5.尿外渗：
并发感染，则出现脓*血症。如开放性损伤，尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘。
三、诊断
1.病史和体检。
2.导尿
插入导尿管，留置导尿1周引流尿液+支撑尿道。
注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。
3.X线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。
四、治疗
1.不同程度尿道球部损伤的不同处理
题干
处理
尿道球部挫伤或轻微裂伤
抗感染及对症
尿道球部裂伤
保留导尿管引流2～3周
尿道部分裂伤，尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗
耻骨上膀胱造瘘术
撕裂严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗
经会阴尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗
尿道球海绵体严重出血可致休克，应——
立即压迫会阴部止血+抗休克+尽早手术。
2.并发症——尿道狭窄的处理
轻者——尿道扩张；
严重——切开或切除狭窄部瘢痕组织，加尿道吻合术。
第三节 后尿道损伤
一、病因及病理
1.病因——骨盆骨折。
2.病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。
二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）
1.休克：
较严重，合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。
3.排尿困难：急性尿潴留。
4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。
5.尿外渗及血肿：前列腺周围，可蔓延至会阴及阴囊。
三、诊断
1.病史和体格检查：
A.骨盆挤压伤后出现尿潴留；骨盆挤压及分离实验阳性；
B.直肠指诊：可触及直肠前柔软的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。
2.X线：
A.骨盆平片——骨盆骨折；
B.尿道造影——后尿道有造影剂外渗。
四、治疗
1.紧急处理
平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。
不宜插入导尿管！！避免加重局部损伤及感染。
——与前尿道损伤不同！
尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。
2.手术治疗
（1）早期处理
——耻骨上高位膀胱造瘘：
排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3个月后再行尿道重建术——不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。
（2）尿道会师牵引术：
切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。
目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。
（3）尿道狭窄：
轻者——定期做尿道扩张；
严重狭窄或闭锁者，在伤后3个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。
（4）并发症的处理：
1）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。
2）尿道直肠瘘：3～6个月后再施行修补术。
前/后尿道损伤
前-尿道损伤
后-尿道损伤
病因
骑跨
骨盆骨折
最主要表现
尿道口溢血
休克
尿液外溢的范围
阴囊、阴茎筋膜、下腹壁
耻骨后间隙、膀胱周围
引流尿液
导尿
耻骨上膀胱穿刺造瘘
随堂测试
答案
1-5
ADDCC
6-8
CDB
1.男性，35岁，4h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC（＋），最可能的诊断是
A.肾挫伤
B.肾部分裂伤
C.肾全层裂伤
D.肾蒂断裂
E.肾蒂伤伴输尿管损伤
『正确答案』A『答案解析』肾挫伤：损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统时可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。
2.球部尿道损伤后最具特征的表现是
A.初始血尿
B.终末血尿
C.全程血尿
D.尿道溢血
E.会阴部肿痛
『正确答案』D『答案解析』球部尿道损伤后最具特征的表现是尿道溢血。
3.关于前尿道损伤，不正确的是
A.骑跨伤引起
B.尿外渗致阴囊肿胀
C.外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿
D.尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月
E.尿道修补术后，留置导尿管2～3周
『正确答案』D『答案解析』尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1周。
4.青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是
A.膀胱
B.肛门直肠
C.后尿道
D.尿道球部
E.阴茎部尿道
『正确答案』C『答案解析』导尿管不能插入膀胱说明患者后尿道损伤，能插入尿管是前尿道损伤。
5.后尿道损伤的早期处理中不正确的是
A.抗休克
B.尽早应用广谱抗生素
C.立即导尿解除潴留
D.高位膀胱造瘘
E.尿道会师复位术
『正确答案』C『答案解析』后尿道损伤的早期处理中不能导尿。导尿可以加重损伤。
6.如后尿道损伤合并直肠损伤应同时作下列哪项手术
A.直肠修补术
B.直肠切除术
C.早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术
D.作永久性结肠造口术
E.直肠切除并行结肠造口术
『正确答案』C『答案解析』后尿道损伤合并直肠损伤早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术。
A3/A4型题
患者男，34岁。下船时不慎跌倒，会阴部骑跨船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿，发生尿潴留。体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀，诊断为尿道球部断裂。给予手术治疗。
7.为了预防术后尿道狭窄，主要采取的措施是
A.预防感染
B.留置导尿管7～14天
C.多饮水
D.后期应定期作尿道扩张
E.局部理疗
『正确答案』D『答案解析』尿道球部断裂，预防尿道狭窄，应给予定期作尿道扩张。
8.术后3个月，患者突然发生右下腹疼痛，伴有恶心，无发热。既往有同样发作史。体检：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，右肋脊角叩痛，尿镜检红细胞10～15个/HP，血白细胞9.6×/L。首先考虑
A.急性阑尾炎
B.右侧肾输尿管结石
C.右侧斜疝
D.膀胱结石
E.右肾结核
『正确答案』B『答案解析』前尿道损伤——尿道狭窄——排尿受阻——结石形成+肋脊角叩痛。
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