带病坚持遭遇瓶颈连载之清华长庚进修日 [复制链接]

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自序-《清华长庚进修日记》

初到长庚从零开始

第一篇

师从名门，父爱如山

连载之《清华长庚进修日记》第二篇

好好学习，天天向上

连载之《清华长庚进修日记》第三篇

摩拳擦掌寻找机会

连载之《清华长庚进修日记》第四篇

捕捉细节镇静沉稳

连载之《清华长庚进修日记》第五篇

第六篇带病坚持遭遇瓶颈

（接上篇）调整在膀胱内的长度。这时那边的手术已经结束。

第四台是上周讨论的异位肾肾结石，输尿管软镜，输尿管迂曲，肾在盆腔内呈卧位，拔出双J管，硬镜顺导丝是进入不到肾盂的，留置导丝，开始用11-13-36的鞘，软镜勉强可以找到石头，用um钬激光碎石，但残石卡在鞘与镜体间，镜体活动受限，更换12-14-35软鞘继续，H老很有耐心，石头角度很叼，镜子角度难调整，功率从0.5-40到0.8-35到1.0-25调试变化，看的出，这种结石即使粉碎后将来排空效果也很差，最好是将结石粉末化。台上才知道激光光纤也是一次性耗材，这边使用5次左右就会丢弃。

还好今早见到了阳光，拖着疲惫的身躯走出手术室，天已经黑了，感觉全身各个关节都锈了一样，肚子里咕咕咕的开始唱歌，舍友们等我等的实在饿了，已经下来准备去吃饭了，我实在不想再走路了，足底筋膜炎让我很苦恼啊，要了份外卖，躺在床上居然睡着了，醒来舍友们早已回来。凉水洗脸，带上耳塞，伴随着欢快的钢琴曲，码字的感觉就像黑白键上跃动的音符，开始了一天的回忆。

.12.16北京-6-6℃晴

昨晚睡的太深，清早起来脖子不敢动了，这次是真落枕了。

今天2台手术，没有时间去手术室，早会后开始查房、备术、备PPT、整理病历。

5A病房换管的病人今天有点发热，复查KUB，双J管位置非常好，术前尿中白细胞就+亚硝酸盐阳性。给予退热抗炎，复查血尿常规，考虑还是尿道热，（尿道热这名词不知道现在还存不存在。经尿道器械操作后，由于尿道粘膜损伤、细菌或*素迅速进入血液循环而导致的发热？甚至导致败血症或脓*血症。）复查血项正常，尿常规结果比入院时还有好转。汗！

上午老W回宿舍准备PPT去了，原本想喊着他一起看看彩超，但脑子又闪现那句话“人之患在好为人师”，还是推着彩超机自己去做吧，首先查看的是6C患者，患者都非常配合，仔细给她查看双肾的情况，给她讲解她的病情，这个肾结石是比较有意思，上中下盏都充满结石，都有小盏积水，供你选择穿刺，但是如何才能做到一个通道处理所有结石呢？6B的结石虽小更为复杂一点，分支盏比较多，下盏更乱，而且肾下极萎缩并积水，结石就在下盏，而且输尿管上端是扩张的，远端并未发现结石，如何处理？干脆一手打彩超，一手用手机录下来，到时候看老师们如何处理。整个5病房的患医院的医生态度好，水平高，还问我这问我那，我把自己的情况如实和他们说了，他们居然说手术时一定要我在场，要不然心里没底。这老人们太会说话了。

今天中午主任不管饭，哈哈，下午2点病例讨论。老W虽然一直在努力做PPT，但到点了还没有修改完，索性中午不休息帮帮他，我感觉比他都急，其实我倒是很愿意这样性格的人在我身边。

讨论前先有“科室财务”汇报上个月的科室的经营汇报。收入、门诊数、住院数、各种手术统计及对比，感觉还是不错。这“财务”科室清华长庚的特色。

第一个病例，输尿管结石术后，输尿管上段闭锁，肾造瘘术后，慕名而来，腔镜还是开放吻合？

第二个病例，BPH，多发膀胱结石，脑梗3个月，年龄大，基础病多，医院开放取石的建议，慕名来微创取石。开放还是微创？

第三个病例，结核肾肾积水抗痨2个月，结核肾切除的指征？

第四五个病例，就是6B6C，选择经皮肾，如何选择盏？静待。

第六个病例，右肾盂癌根治术后，左肾发现肾盂上皮细胞癌，血肌酐，经皮肾镜肿瘤电切？

第七个病例，尿痛来诊，一直反复尿路感染，真菌感染，发现右肾小结石，如何处理？

第八个病例，右上腹疼痛2月来诊，肾囊肿，出血？BosniakⅣ级（外院）本院未报，如何处理？肾癌根治？如何和年轻患者沟通？

第九个病例双肾囊肿左肾肾盂旁囊肿内切开？

第十个病例，前列腺激光手术后，再入院处理膀胱憩室，2个大憩室，如何处理

？

讨论后第一件事去看看5A病房的患者，办完5C的出院，和5B患者家属再次沟通，一天的工作基本结束。冬天的天特别短，又黑了。

.12.16北京晴-5-6℃

早晨，月亮似乎留恋北京的晴天，迟迟不肯回家，火红的太阳却迫不及待的探出了脑袋。Morning!Beijing!

5A病房的患者没有再发热，我很欣慰。

这几天主任比较忙，但还是抽时间给6B做手术，昨天讨论过如何选盏，主任台上觉的下盏更适合一些，秒穿，进入下盏，球囊扩张，立现结石，EMS超声吸引，前后不过10分钟，主任说他最多一天28台手术，不乏2-3通道的经皮肾，估计全球第一人吧！继续膜拜！

第二台，输尿管上段闭锁，双镜联合，上从肾造瘘管建立经皮肾通道，下从尿道输尿管通道，侧卧截石位。先从下面输尿管镜探查，因上段较窄，未探及到闭锁处，置入虎尾管，上方用输尿管镜可以看到闭锁的盲端，输尿管镜、膀胱软镜、输尿管软镜齐上阵，却也找不到从下方注射的美兰，13:30术毕，留置虎尾和尿管，肾造瘘，上下一起造影再指导下一步治疗方案，晚上患者精神比较差，尿道疼痛，一直想要拔出尿管，沟通数次，却感觉和患者不在一个星球。

匆匆吃口午饭，隔壁手术室更换输尿管支架管（输尿管移植术后）已经多时，右侧横竖无法放置，大家献计献策一齐努力，几轮方法下来，还是徒劳，我用膀胱软镜查看没几分钟，胃就突然一阵翻江倒海，急忙下台，直奔洗手间，直到把昨晚的饭也吐干净，只剩下咽部的血迹，才感觉舒服点，闹的更衣室的同事一个个来慰问，好尴尬！手术还在继续，因为今天下午还有什么检查还是什么演练，恰巧值班，随时待命，没敢走远。

夜班也没什么胃口，2A6B7B8B18A18C...甚至8楼5楼的病人....看病人，看病历，看化验，开医嘱，沟通再沟通.....一直在穿梭。

.12.19北京-4-8℃，霾，严重污染。

霾大*一直占据着首都，远远望去，像末日后的一座死城，人们却还在争相恐后的往死城里钻，还有什么比健康更重要的呢？房价也在死撑争取最后一哆嗦，空气质量如此之差，过不了多久，此城即是最后接盘者及跟随者的第一块墓地，南京大屠杀算的了什么？汶川大地震又算的了什么？SARS、H5N1、HIV又算的了什么？躲在屋里，哪里都不敢出去，看着窗外穿梭的人民，十之八九带着防雾霾的口罩，甚至有人带着防*面具，突然想起多年前的一幅漫画，当时却报以嘲讽之心。如今却变成了现实，而自己就在这座死城之中挣扎。

今天周一X老回来，主任不在，3台手术估计没时间去参观，查完房，备术、医嘱、整理病历结束已经12点了，5B谈话签字术前沟通就耗了半个多小时，结核肾，明天半尿路，主管的第一例腹腔镜，相隔这么久，估计S院的知识又还回去了。6C的经皮肾镜是个看点，复杂的肾结石，是否能单通道一期清理干净？二通道？二期？是否还会有“感染性休克”？3C的经皮肾也是比较特殊，小肾盂，肾盂小结石即能导致肾盂重度积水，而且是双肾重度积水，左肾几乎没有了功能（在外院留置双肾造瘘管？是肾盏造瘘管？没有功能的左肾是否真没有功能？是不是恰巧造瘘管穿刺在没有功能的肾盏内呢？），而第一次给她做彩超时我还在纳闷，肾盂输尿管连接部、输尿管上端也没有明显扩张，没看到结石，仅仅肾盂内不算太大的结石，这肾积水为何如此之重。明天先保右肾，是否顺利？

下午临下班有收了个换管子的，唉，我这三张床没有个像样的病人，要不就是换管子的，要不就是因为女床被其他组占去一多半。居然还要“买一赠一”，顺便切个粉瘤。

当低沉而略显苦涩的大提琴转换为那清新如夏夜凉风舒服般的钢琴，跳动的琴键，欢快的节奏，让我忘却身在何处。像和心爱的人在草坪上捉蝴蝶，在小溪边嬉戏，在海边看着浪花一朵一朵。

.12.20北京-3-5℃霾重度污染。

今天心情很不爽！

早晨拖着一阵阵刺痛的脊背起床，映入眼帘的是极重的雾霾，真的把我吓了一跳，然而看到整个朋友圈也被霾大*占领，更加的惊呆！整个人也傻了，没有什么可炫耀的，心中极度悲凉油然而生，整个人也被霾深深包绕，无法逃脱。

第四周的进修生活已经结束，深深地吸一口霾，问自己在这一个月中学到了什么？都做了什么？或许是今天糟糕的天气的原因，感觉那股动力突然熄火，感觉自己异常的疲惫，感觉一切都是徒劳。感觉好像有好多好多事情在等着我去做。而我却站在原地，迈不动沉重的双脚。点一根烟，望着窗外，陷入沉思。

到手术室已经9:10，第一台手术经皮肾镜体位已经摆好，熟悉的病人6C，入院已一周余，当开始彩超定位时，神游才慢慢结束，这是一个比较复杂的鹿角样结石，昨天和之前已经充分了解这个肾盂肾盏的结构，今天看老师如何选盏，如何建立通道，首先选择的是中上偏后组盏，上盏、肾盂、下盏的结石如果没有意外都可以处理掉，如果运气好，中盏的结石也可以别出来一起处理掉。X老定好后手把手让舍友老W穿刺（一起进修的和舍友们都相继都开和了，或许只剩下我了），老W对彩超定位有些生疏，其实要处理那些结石，进盏时最好偏上方一点，这样可以让鞘的角度更大一些，或许他也知晓，但彩超下陌生的方向感让他无法操作针道到想去的位置，反而进在盏的偏下一点。X老接手穿刺，扩张，位置和预定的丝毫不差，无出血，进盏即可看到上盏肾盂的结石，下盏的也可以很好的处理，速度很快，效率很高，而与之平行的中盏的结石却是鞭长莫及，应用主任的办法，穿刺结石盏想把结石戳出来或者呼喇出来，未果，在这基础上建立第二个通道，非常漂亮，干干净净的。无任何结石残留。

第二台不敢相信是X老的处女秀，后腹腔镜下结核肾摘除。类似的体位固定，医院的气囊制作，三院的建立第一个chock，触摸非直视下建立第二第三个chock，没有热水杯洗镜子，经典的碘伏纱布擦拭。建立气腹，进镜，无明显的腹膜外脂肪，直接打开侧锥筋膜，游离肾背侧，因为脂肪囊年龄比较重，没有直接看到肾动脉搏动，而肾蒂周围有几个较大的貌似淋巴结挡住视野，只好找到下腔静脉，向近端游离继续找肾动脉，没有明显的动脉鞘，将淋巴结摘除后，显现肾动脉，较细，直角钳游离动脉，上3个大homelock，断动脉。继续游离下腔静脉，右肾动脉极短，仅仅看到静脉一角。分离肾腹侧，下极，游离出输尿管，尽量远处断之，将肾脏上翻，继续游离肾静脉，3个大homelock，断之，上极沿肾脏表面游离肾脏，保留肾上腺，因腹侧上极粘连重，费老大劲才将肾脏游离下来，取物袋套之（稍不顺），从切口取出（稍不顺），无出血，留置引流管，关闭切口，耗时2小时多。感觉X老师非常高兴的，之前曾说过类似患者最多刚刚断肾动脉，主任就上来了，此次完全自己做完，给赞一个！

第三台，是前几天分析的3C，小肾盂，双肾盂结石双肾重度积水在外院肾造瘘患者。今天选择功能较好的右肾行经皮肾镜碎石取石。首先选择中下后组盏穿刺建立通道，进去便是淘米水一样的脓液，结石脓胎重，将脓液吸出（此盏被结石完全堵塞）EMS超声碎石，打通可见交界处输尿管支架管，但往肾盂及中上盏方向结石太大，鞘无角度碎石，亦别不出。遂在中盏建立第二个通道，建立通道，初始扩张浅，重新扩张进入肾盏，未见脓液流出，将肾盂及肾盏内结石EMS超声碎石，冲至中下盏的再从第一通道处理，将视野内结石全部清除后，彩超发现下盏残留一枚结石，下盏积水重，从第一通道进入，按照彩超方向，用超声吸引顺粘膜依次试探，发现一闭锁通道，貌似结石嵌顿，试探超声吸引，一股脓液喷出，超声吸净，因和第一通道几乎平行盏，无法碎石，换第二通道，角度合适，结石不大，越1.0*0.8cm？却将盏口卡死，导致肾盏积水，EMS对此结石效率差，用取石钳将结石夹碎，夹出，手触摸，类似桂圆之果肉。逐个盏检查无残留结石，留置双J管，肾盂造瘘管，固定未牵引。

今天隔壁还有主任几台精彩手术，其中有独肾肾盂肿瘤经皮肾镜钬激光切除，貌似还有一肾部分切，下腔静脉修补术的，分身乏术，遗憾遗憾。

第三台手术结束已经19:20，站了整整一天，全身关节锈了一样，脊背更加的疼痛，已经明显好转的足底筋膜炎又开始疼痛，又渴又饿，也不管是否罚钱，在更衣室点一只烟，真想睡一觉。

不知道如何到了宿舍，黑着灯没有人，喝光瓶底的可乐，霾还在我心中萦绕，不知何时才能祛除。

.12.21北京-3-3℃重度雾霾。

今天的天气继续重度的雾霾，百米看不见人，晨起脊背更加的疼痛了，也不知那根筋不对，还是前几天老宋说的肌纤维炎，管他呢，还能再疼点不？一片布洛芬，两贴云南白药膏，希望能缓解疼痛。

早会时主任提出要给5B静脉应用异烟肼注射用，可院里没药，5B今早没再高烧，37.5，腹膜后引流ml血性液体，中午见患者颜面部少许浮肿，给予速尿20，生化结果肝肾功及血项无大的异常，白蛋白27，下午人血白蛋白10g，明天继续复查，希望能顺顺利利，术后别再出什么情况。多看几眼，多沟通几次，患者和家属还是比较好沟通的，也逐步取得其信任。

今天有一台非常特殊的手术，是为一位“名人”做手术，手术不大，我却感到非常的巧合，前几天还在翻看她的事迹和近况，今天却在手术台上见到她，曾被她坚韧的意志打动过，作为一名普通人，一名医生，默默为她祈祷，祝福。

今天有两台“返工”的手术，第一次因主任不在家，C老的更换支架管的病人用了4+小时没有成功，听说今天主任用了十几分钟就搞定了，而我们的2A只用截石位三下就把闭锁的输尿管打通了，再翻身顺行球囊扩张，留置海马管，而上次也是用了三四个小时没有完成，不得不再次佩服主任，强大的自信、过硬的技术、扎实的基本功、洒脱的动作没有一点是不值得我去学习的，有他在，这里就是国际一流的泌尿外科。

还有一台经皮肾镜，右肾结石伴肾盂旁囊肿，没有明显肾积水，主任在无法选择更好的盏的前提下，果断的经过肾囊肿前后壁穿刺至肾盂结石的上方，用球囊扩张器穿过囊肿扩张建立通道，置入肾镜，结石就在眼前，EMS超声碎石后，用彩超检查，发现残留一枚0.6*0.5cm大小结石，仅仅通过彩超即可判断残石明确的位置，轻轻退鞘即可见躲在囊壁后的残石，只要主任在，手术室每天都会有惊喜和掌声。

还有一台主任输尿管硬镜也没上去，双侧输尿管双支架管置入术后，每侧均有一条支架管回缩至输尿管内，因患者多次化疗放疗，导致输尿管壁结构改变，硬镜无法进入，主任果断采取双侧顺行的拔出双侧输尿管支架管，并更换金属支架管（双侧经皮肾，B哥和舍友小Z又一次手把手的感受主任的指点，唉，我何时才能让皇上翻一次牌宠幸一次啊）。

手术结束已经很晚了，7A5A和5A19B收了两个病人，一个右肾多发结石，一个输尿管中段结石，再晚也将2人的病历全部整理完，我想这次是否有机会让主任X老指点亲自动手操作一下，好好努力，别出纰漏，机会总会有的。加油！我行的！

今天冬至，和舍友聚餐已经21点了！愿我这帮舍友们天天无忧！