本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,37(1):63-66
DOI：10./j.fk010116
刘开江.子宫颈癌手术并发症的防治
［J］.中国实用妇科与产科杂志，,37(1):63-66.
作者：刘开江
基金项目：医院新兴前沿技术联合攻关项目：腹腔镜下保留盆腔神经宫颈癌根治术的临床研究及推广（SHDC）
作者单位：上海交通大医院妇瘤科，上海
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.net早期子宫颈癌的手术治疗根据期别不同做不同类型的手术，本文所涉及的是经典的子宫颈癌手术，按照Piver和Q-M手术分型主要包括两个部分：广泛全子宫切除+后腹膜淋巴结切除。该手术的并发症包括出血（穿刺孔出血、手术过程中出血、术后出血）、器官损伤（手术过程中的损伤、术后发现的损伤）、器官功能障碍、淋巴囊肿、乳糜瘘、感染等。本文重点讨论手术中的出血、器官和神经损伤及其导致的并发症，并阐述如何通过规范化操作避免损伤的发生，不涉及术后并发症诊断及治疗等相关问题。另外，本文讨论的子宫颈癌手术并发症主要是指开腹和腹腔镜两种术式，不包括阴式手术。
1出血
1.1子宫颈癌手术进腹引起出血进腹发生出血主要是腹腔镜手术入路时发生，而开腹手术很少出现。腹腔镜手术中腹膜后大血管损伤率为0.3%～1.0%，绝大部分发生于Veress（气腹针）穿刺或第一穿刺器。第一个穿刺孔损伤腹主动脉或下腔静脉所引起的出血和气体栓塞可能是致命的。穿刺打其他操作孔时也会出现腹壁血管损伤、腹膜后静脉或动脉损伤。
避免进腹出血的规范化操作要点：（1）第一穿刺点尽量选择脐部，该区域为无血管区域，一般不出现腹壁血管损伤，但需要注意该穿刺点位置投影于后腹膜大血管。在病人消瘦、盲穿用力过猛时，要警惕后腹膜大血管的损伤。（2）对于有盆腹腔手术史的患者，考虑腹部有粘连者，规范的操作是用Veress进行3B实验（bloodbladderbowel）和闭水实验，确定Veress在腹腔内，待气腹形成后再进行穿刺。（3）在进行其他穿刺器套管操作时，要熟悉腹壁解剖，了解腹壁血管走行，另外可以通过腹壁透照法判断穿刺区是否有腹壁血管。（4）条件允许时，利用医学影像学和数字医学技术，构建个体化腹膜后大血管三维重建模型，也不失为一个避免大血管损伤的方式。
1.2淋巴结切除时的出血腹主和盆腔淋巴结切除时容易引起下腔静脉、髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉以及相应属支出血，比如旋髂深静脉、闭孔静脉等静脉的出血；腹主动脉、髂外动脉、髂内动脉、肠系膜下动脉等大、中型动脉的出血相对较少，但也会有中小动脉如闭孔动脉、髂腰动脉等动脉的出血。
避免淋巴结切除时出血的规范化操作要点：（1）在行腹主动脉旁右侧淋巴结切除时，需要清楚下腔静脉周围的淋巴结常有小血管与之直接相连的理念，故在切除下腔静脉表面淋巴结时，要在原位提起淋巴结，暴露出淋巴结和下腔静脉之间的间隙，再用能量器械切除，避免撕扯操作。（2）切除腹主动脉旁左侧淋巴结时，应在髂总动脉分叉上3～5cm、腹主动脉前方偏左侧先解剖出肠系膜下动脉，避免损伤的同时将其作为解剖标识。（3）切除髂总静脉表面淋巴结时，需要先把此处输尿管和卵巢骨盆漏斗韧带解剖清楚后再切除髂总淋巴结。（4）切除盆腔淋巴结需要先把髂内动脉前干及向下的侧脐韧带、髂外血管解剖出来，打开血管鞘，在鞘内进行淋巴结切除。（5）切除闭孔区域淋巴结时，需先解剖出闭孔神经再切除周围淋巴结，遇到闭孔动静脉，可以直接凝闭切断避免出血。
1.3行广泛全子宫切除时的出血打开子宫颈周围间隙、切断韧带时均可能引起出血，比如打开膀胱阴道间隙引起膀胱出血；打开阴道直肠间隙引起直肠出血；打开膀胱侧间隙和直肠侧间隙时，引起子宫深静脉，直肠中动脉，阴道上动脉等血管损伤；切断主韧带时引起髂内静脉和子宫深静脉出血；游离输尿管时引起膀胱子宫颈韧带出血。
避免广泛全子宫切除出血的规范化操作要点：广泛全子宫切除术其实是解剖子宫颈周围几个“间隙”的手术，所谓的间隙不同于解剖学上“窝”的概念，“间隙”是组织器官之间潜在存在的解剖结构，需要人为解剖才显露出来。子宫颈周围间隙的解剖规范性操作要点：（1）打开膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙时，要找到2个器官之间的疏松结缔组织，用能量器械锐性打开间隙，由于正常的间隙内为疏松的结缔组织，没有血管组织，故一旦遇到出血，应该重新寻找正确的间隙，不要强行继续操作。（2）打开膀胱侧间隙时，以子宫动脉为界向腹侧方向操作为主，在侧脐韧带、膀胱动脉、子宫动脉之间的三角区域分离膀胱侧间隙，一直分离到盆底筋膜。（3）打开直肠侧间隙时，以子宫动脉为界向背侧方向操作为主，在髂内动脉前干、输尿管及其系膜、子宫动脉之间分离直肠侧间隙，一直分离到盆底筋膜。找准上述2个间隙解剖结构可以避免损伤子宫深静脉、直肠中动脉、阴道上动脉等血管。（4）切除主韧带时避免靠近盆壁处理，应该先解剖出髂内静脉，游离出子宫深静脉，在子宫深静脉汇入髂内静脉0.5cm处钳夹剪断。（5）游离输尿管处理膀胱子宫颈韧带时，需解剖冈林间隙和拉式间隙到输尿管近膀胱子宫颈韧带外侧，分离膀胱阴道间隙到两侧膀胱子宫颈韧带内侧。如果这3个间隙解剖到位，膀胱子宫颈韧带就剩比较薄的一层结缔组织，再钳夹剪断或者用能量器械处理膀胱子宫颈韧带前叶。
2器官的损伤
2.1子宫颈癌手术的器官损伤广泛全子宫切除时需要解剖出7个重要间隙，切断3对韧带，可能发生相应部位的器官损伤。比如打开膀胱阴道间隙时损伤膀胱；打开阴道直肠间隙时损伤直肠；游离输尿管时损伤输尿管。切除腹主动脉淋巴结时，如输尿管暴露不清楚可能引起高位输尿管损伤；切除闭孔区淋巴结时，把膀胱侧壁误当成淋巴结切除而造成膀胱侧壁损伤。
2.2输尿管损伤输尿管入盆腔跨越髂血管、穿过子宫动脉下方、在离子宫颈外口很近的位置进入膀胱。由于其走形特点使得输尿管和广泛全子宫切除术的关系最密切，甚至有专家说广泛全子宫切除术就是围绕着输尿管进行的解剖手术，虽然该说法有失偏颇，但是它主要是想强调输尿管和该手术的密切程度，是想强调广泛全子宫切除术最应该
