第43期
6月10日晚，新瑞之声迎来泌尿外科病例专场。本次新瑞之声由华中科技大医院罗放教授担任主持，特邀医院第三医学中心刘永哲医院张艳梅医师分享两大精彩病例，医院第三医学中心徐龙河教授、医院*泽清教授、西安医院王强教授、医院张中*教授和医院朱正华教授全程参与讨论。
01病例汇报讲题
合并心血管疾病晚期肿瘤患者麻醉病例分享
讲者
张艳梅医师
病例摘要
患者，女性，68岁，身高cm，体重69kg
主诉：间断肉眼血尿一周
既往史：高血压病、2型糖尿病三十余年，现血压及血糖控制可、心梗病史3年，未行冠脉造影检查，具体梗塞动脉及严重程度不详。一周前因“反复胸闷1年，加重伴气短10余天”医院循环内科，诊断为冠心病、不稳定心绞痛，陈旧心梗、心衰、心功能Ⅱ级，肾功能不全。膀胱部分切除术手术史4年，现口服单硝酸异山梨醇脂40mg，一日一次；氨氯地平5mg，一日一次；间断口服呋塞米、螺内酯；中长效胰岛素26U/日。
术前诊断：膀胱癌术后4年复发、高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病、冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧心梗、心律失常、心衰、心功能Ⅱ级、肾功能不全、肺内感染、隐形梅*。
拟施手术：根治性全膀胱切除术
术前检查：总蛋白60.2g/L（63-83）、白蛋白33.8g/L（37-53）、血蛋白浓度：87g/L、HTC：27.4%，心电图：窦律，V1-3呈rS型，V4-6ST下移0.05mV；心脏彩超示：二尖瓣口流速E/A：1.3，SV：57ml，EF：60%，左房大、主动脉瓣退行性变、二尖瓣及三尖瓣轻-中度返流静息状态下左心室整体收缩功能正常；CT示双侧支气管炎症、主动脉及冠状动脉硬化、心包少许积液、双侧胸腔积液、继发双下肺下叶膨胀不全、双侧肾盂积液扩张。生化检查示：钾（K+）6.0mmol/L（复查后为4.97mmol/L）；尿素：10.64mmol/L、肌酐.37umol/L、N末端B型脑钠肽前体pg/mL，泌尿系彩超示双肾积液并输尿管扩张、膀胱壁增厚、不光滑伴高回声结节，肺功能检测示中度限制性通气功能障碍、换气功能重度障碍、小气道功能障碍
手术麻醉经过
麻醉诱导：入室后常规进行生命体征监测，左桡动脉穿刺置管行有创动脉监测，右肱动脉无创间歇测量血压。给予患者右美托咪定30μg/h泵注，咪达唑仑2mg，依托咪脂10mg，舒芬太尼18μg，顺式阿曲库铵10mg，气管插管顺利，机械通气。
麻醉维持：术中持续低浓度七氟醚吸入0.8%~1%，丙泊酚及小剂量舒芬太尼持续泵注。手术进行1小时，行连续LiDCO血流动力学监测。
术中经过：手术开始便申请要血，悬浮红细胞4U、普通冰冻血浆ml，病房PICC静脉通路及足部静脉通路2条，因二次手术及病情较晚，手术异常困难，手术进行1.5小时，患者急性出血约~ml，继而出现循环波动，心排血量逐步下降，外周血管阻力持续增高，血压低但心律61~67次/分。在加快输血输液同时应用血管活性药物——米力农（5mg，稀释至20毫升，从小剂量开始泵注根据心排血量调整剂量）。用药后，患者心排量上升，外周血管阻力下降、血压升高，心率较之前增快。随着手术陷入焦灼状态，术中再次出现循环衰竭，再次申请红细胞2U，在全速输血输液同时，为提高组织灌注量及供氧量考虑加用肾上腺素受体激动剂。
处理：加用肾上腺素后，心排血量上升，外周血管阻力下降，血压回升。
术后苏醒：手术历时3小时15分钟，术中共输注生理盐水2,ml、醋酸林格液ml、红细胞6U，普通冰冻血浆ml，出血约~ml。术毕，术间苏醒，待患者神志、肌力恢复后吸痰拔管，此时停用米力农，肾上腺素小剂量维持护送回病房。
02现场讨论Q1罗放教授：*泽清教授对该病例有什么补充的地方？*泽清教授：麻醉科医师对每位患者围术期管理的侧重点不同，处理单一器官功能不全的患者较为轻松，但处理多器官功能不全患者时，时常会遇到各个功能无法兼顾的情况。该病例因汇报因时间限制，未详细介绍术前评估状况。该患者在术前已受到系统的心内科治疗，但因急性肾后性梗阻和血尿导致贫血、心脏和肾功能很难进一步改善问题，患者家属积极要求手术治疗。术中出现心功能不全和循环波动也在我们的意料之中，毕竟心脏不良事件高危因素该患者几近占全，如心衰、糖尿病、肾功能不全和陈旧性心肌梗死等。尤为需要注意的一点是，该高危患者处于中度贫血状态，因此在术中出现容量变化或者循环阻力改变情况下加重心肌供氧不足，加重心功能不全，使循环发生明显的波动。张教授的术中处理果断及时，在监测循环状态前提下补充容量，同时应用了米力农、肾上腺素等血管活性药物并根据循环状态调整剂量，将循环稳定在相对可接受的状态。Q2罗放教授：该例患者循环衰竭状态是否处置得当？有无更好的处理方法？朱正华教授：术中处理非常及时，最后也取得了令人满意的结果。术前评估在整个麻醉过程中具有举足轻重的地位，我们应和外科医生合作，制定最佳的麻醉方案。评估患者的心功能状况除了常规的心功能指标、心脏彩超检查外，也不能忽视运动耐量检查和体格检查。此外，我有几个疑问：①术中液体管理，晶体和胶体溶液我们应如何选择、何时应用？容量因素是否是该患者出现循环衰竭的一个促进因素？术中经胸或经食道超声监测也可提供很好的判断；②如何寻求各种血管活性药复合使用的平衡，以达到氧供和氧耗的平衡？这需要更多的临床经验指导；③术中只做了一次血气分析，应多做几次，以指导用药。Q3罗放教授：该例患者循环衰竭状态是否处置得当？有无更好的处理方法？徐龙河教授：血管活性药物的使用应按常规顺序走，比如应首先选择去甲肾上腺素或肾上腺素，如若效果不好，再使用米力农。造成心衰的因素有很多，如容量不足等。使用去甲肾上腺素或肾上腺素，既能解决容量不足又能解决外周血管阻力问题。辨别是哪种因素造成心衰，可使用超声或其他间接指征。该病例应用米力农以后，并没有改善低血压状态，这验证了心肌收缩力减弱不是此时的主要因素，而是心输出量和外周血管阻力。休克患者应用大量血管活性药物后，无创袖带血压和桡动脉有创动脉血压之间经常存在差异，有创压力经常低于无创血压。因为此时外周平均动脉压不能很好的反应心脏水平压力，距离心脏越远，外周收缩压力越低。所以，我们此时不能根据桡动脉有创血压指导临床治疗，而是根据无创血压或者更高一点位置的有创动脉压进行治疗。张中*教授：超声应用在临床上非常重要。患者心衰的原因包括心肌收缩力不足、容量欠缺及外周血管阻力降低等，所以单靠SVV一项指标是不全面的，要结合心脏超声等进行综合评估，方可有的放矢。此外，该病例在手术室拔除气管导管，这是非常不容易的！此患者术毕在手术室苏醒拔管为患者带来很大益处，也非常考验麻醉科医师的水平与担当！03病例汇报讲题
肾盂逆行低温灌注下孤立肾错构瘤患者的肾部分切除术
讲者
刘永哲医师
病例摘要
患者，男性，52岁，身高cm，体重75kg
主诉：腹痛伴发现右肾占位病变4月余
既往史：5年前因左肾癌行左肾根治性切除术；高血压史10年，口服颉沙坦缓释片，控制良好；否认糖尿病、心脑血管疾病等病史。
术前诊断：右肾错构瘤
拟施手术：经右后腹腔镜下右肾部分切除术
体格检查：自主体位，神清合作，心肺腹查体未见明显异常。
实验室检查：未见特殊
手术麻醉经过
麻醉方式：快诱导气管插管全麻。
麻醉诱导：给予咪唑安定1mg、丙泊酚mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵15mg。
麻醉维持：七氟醚+异丙酚+瑞芬太尼。
术中用药：麻*素，地尔硫卓等血管活性药、未给予呋塞米等利尿药。
手术主要过程：第一步，患者呈截石位，经尿道右侧输尿管置入4Fr输尿管导管，并留置尿管；第二步，患者呈左侧卧位，后腹腔镜下游离出右肾动脉后用无损伤“哈巴狗钳”阻断右肾动脉；第三步，行低温灌注，肾盂逆行低温灌注1,ml4℃生理盐水；第四步，切除肿瘤。历时53分钟。
手术小结：手术历时4.5小时，体温36.5℃，输入乳酸林格液ml、羟乙基淀粉溶液ml，出血20ml，尿量ml，待患者清醒、肌力恢复后吸痰拔管，留观5分钟，之后送回病房。
04现场讨论Q1罗放教授：在孤立肾部分切除术中，麻醉科医师可采取哪些措施进行围术期肾保护？王强教授：该病例的术中处理正确及时。以下是个人的一些经验分享：第一，在逆行灌注阶段，我们应该尽量降低患者体温，肾动脉开放以后则应尽快地恢复患者的正常体温，这有助于恢复肾功能；第二，术中可以适量增加患者容量负荷，适度提高患者血压，运用利尿剂增加尿量等方法来提高肾脏灌注；第三，正确应用晶体和胶体溶液，运用糖皮质激素抑制炎症。吸入麻醉药和静脉麻醉药对肾保护的作用可忽略不计。手术前贫血的患者，可适当提高血红蛋白的含量，增加氧供。Q2罗放教授：患者血压、灌注正常，尿量未达到1ml/（kg·h），此时是否需要应用利尿剂？徐龙河教授：我们应该避免使用具有肾*性的药物，如非甾体类抗炎药。对于肾部分切除术来说，切除肿瘤后要保留一部分肾功能，这能保证患者的远期预后和生存质量。该手术和肾移植手术不一样的地方在于术中患者拥有足够的灌注压和容量，无需使用利尿剂。利尿药物在本质上具有一定的肾*性，因此只应在必要情况时使用。残留肾是一个孤立肾，患者尿量虽然正常，但其实是残留肾代偿工作所得，不要加重其负担，这类手术如果尿量大于0.6ml/（kg·h），我们一般不常规给予利尿剂，可以适当扩容。Q3罗放教授：麻醉过程中患者容量相对不足，快速输注胶体的措施正确吗？王强教授：麻醉过程中输注胶体液对肾功能是否有损伤，影响因素众多，包括患者自身状况等，因此不能一概而论。该手术时间不长，输注胶体溶液并无问题。刘永哲医师：目前并未有很多研究证实胶体溶液对肾功能有明显的损伤，该患者在术前灌注了1,ml的生理盐水，个人考虑机体会吸收一部分，其体内平衡液量应当足够，故补充了胶体溶液，以平衡胶体渗透压。徐龙河教授：该手术主要影响局部循环，对容量要求不是很严格。之前使用的肾脏保护液含有很多钾离子，患者大多会发生高血钾，后来换成了乳酸林格钠溶液。按照目前的理论来说，输注大量的胶体液对患者肾脏有一定的损害，除非出现严重的容量不足，这类手术一般不推荐首选胶体进行扩容。
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《麻醉·眼界》杂志
