1、复杂性肾癌
复杂性肾癌是指具备R.E.N.A.L.评分≥7、解剖性或功能性孤立肾，且无局部或远处转移等临床和生物学特征的局限性肾癌，其分期为T1a~T2b期。
1.1孤立肾肾癌孤立肾包括解剖性和功能性孤立肾。解剖性孤立肾肾癌见于先天性一侧肾脏没有发育，仅有的一侧肾脏患有肿瘤，或因后天因素（如外伤或手术切除等）致一侧肾脏缺失，仅存的一侧肾脏患有肿瘤。功能性孤立肾肾癌，见于一侧肾脏患有其他疾病而致肾功能严重受损（如重度肾积水），而另一侧肾脏患有肿瘤。1.2双侧肾癌双侧肾癌发病率占散发性肾癌的1.8%~13.0%。双侧肾脏同时发生肿瘤时，多考虑VonHippel-Lindan病。双侧肾癌根据发病时间将其分为同时性和异时性两类，两者约各占50%。一般认为，双侧肾脏在1年内先后或同时发生肿瘤则归为双侧同时性肾癌，间隔时间大于1年则视为双侧异时性肾癌。研究指出单侧肾癌进展为双侧肾癌的危险性随年龄的增长而逐渐降低，这可能与遗传有关。多灶性肾肿瘤中约90%为双侧肾癌，而多数双侧肾癌患者存在多灶性肿瘤。1.3R.E.N.A.L.评分≥7的肾癌R.E.N.A.L.评分系统主要包括：肿瘤最大直径R（Radius）、肿瘤外凸率E（exophyticproperties）和肿瘤与上下极的关系L（locationrelationtothepolarlines）几方面。对每一方面进行量化评分后综合打分，根据综合得分评估肾肿瘤复杂性：评分4~6分为低度复杂，7~9分为中度复杂，10~12分为高度复杂，评分≥7分的肾癌被认为是复杂性肾癌。其他类型的复杂性肾癌包括肾门部肾癌、多灶性肾癌和肾内型肾癌。2、手术治疗现状复杂性肾癌手术治疗一直以来是泌尿外科医师的难题。外科医师要在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤，手术难度极大。肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）、肿瘤剜出术和离体手术后自体肾移植替代了根治性肾切除术，但对于术后肾功能差的患者，则需要进行维持性血液透析或异体肾移植。2.1根治性肾切除术（RN）随着手术技术的不断进展，复杂性肾癌逐步成为腹腔镜手术的适应证。尤其对于双侧肾癌中较大侧肿瘤的治疗，首选腹腔镜手术。腹腔镜手术可采用经腹腔途径或后腹腔途径。在显露和处理肾蒂方面，后腹腔途径比腹腔途径具有更大的优势，并且对肠道干扰小。对于孤立肾肾癌患者，通常不考虑行RN治疗。除孤立肾肾癌以外的其他类型的复杂性肾癌，在对侧肾脏功能正常或者可代偿的情况下，可对病变一侧或病变更重一侧行RN治疗。RN的手术适应证对肿瘤的大小无具体限定。2.2保留肾单位手术（NSS）目前普遍认为对肾癌患者施行NSS是改善患者远期预后的最佳选择之一，尤其对于孤立肾肾癌和双侧肾癌患者。研究表明，NSS治疗可以提高复杂肾癌患者的生存率及生活质量，其治疗和控制肿瘤的效果与RN无明显差异。NSS主要包括肿瘤剜除术和PN。外科医生可以通过瘤体的大小、数目以及与肾集合系统的位置关系来确定手术的具体方式。B超和CT可以确定肿瘤的大小和部位，尤其是CT检查，能够帮助术者很好地明确肿瘤与肾脏的解剖关系，评估手术的难易程度及并发症的发生率。此外，术前三维血管成像和容积重建分析技术的应用也有助于术后残余肾单位的功能的评估。上述技术的应用可以大大避免手术的盲目性，提高肾癌手术治疗的成功率。2.2.1肾部分切除术（PN）肿瘤的大小、与周围血管、肾盂集合系统的毗邻关系等是影响PN术式选择的重要因素。相对于RN，PN能保留更多的肾单位。在改善肾脏和心血管功能方面，现有证据支持PN的手术效果优于RN。当肿瘤位于肾脏某一极，完全切除肿瘤后能保留足够的正常肾组织来维持生命是行PN的最佳选择。目前，PN治疗复杂性肾癌的手术方式包括开放性肾部分切除术（OPN）、腹腔镜肾部分切除术（LPN）和机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RLPN）。双侧肾癌的治疗原则同孤立肾肾癌，需在切除肿瘤的同时最大程度保留肾单位。双侧肾癌，可同时或分次行双肾PN或一侧行RN另一侧行PN。对于较大肿瘤（直径7cm），无法保留肾单位，必须行RN，而直径≤7cm的肿瘤可选择性地行PN或肿瘤剜除术。但有研究发现NSS治疗直径＞7cm的肾肿瘤也是安全有效的。双侧同期肾癌可行Ⅰ期或分期手术，两者在生存率上无差别。若是分期手术，先对病变较重一侧还是较轻一侧行手术治疗，目前亦无统一标准。肾内型肾癌和肾门部肾癌由于肿瘤位置特殊，需借助术中超声及影像学资料以完善手术方案。2.2.2肿瘤剜除术肿瘤剜除术主要适用于肿瘤有假包膜包裹的情况，沿着肿瘤与包膜间的间隙剔除肿瘤，可以很好地保留肾单位。研究表明T1a期的肾癌行肿瘤剜除术，其术后5年生存率与PN无明显区别。此外也有研究指出肿瘤剜除术的疗效与RN无明显差异。2.3离体手术后自体肾移植目前，PN被认为是复杂性肾癌患者的不二选择，尤其对于双侧肾癌或孤立肾肾癌患者。但PN治疗亦有潜在风险，包括严重出血、肾实质破坏、肿瘤残留、热缺血时间长等。尤其对于巨大的或肾内型肾癌，行PN是非常困难的。这种情况下，离体手术后自体肾移植是更好的选择。自体肾移植技术首先报道应用于治疗长段输尿管损伤，使输尿管长段缺损的患者得到了有效的治疗，后来被应用于治疗长段输尿管狭窄及肿瘤。随着移植技术的日益成熟，自体肾移植术同样也成为治疗复杂肾癌的方法之一，主要用于治疗孤立肾肾癌或双侧肾癌患者。既往多项研究报道，在低分级、低分期肾癌的治疗中，T1期肾癌自体肾移植术后5年生存率可达73%~%，T2期可达91%，T3期可达54%~69%，T4期达22%，其效果等同于RN。尽管这类肿瘤也可通过NSS治疗，但对于肿瘤较大、肿瘤靠近中心或呈多灶性病变者，自体肾移植术明显优于其他术式。自体肾移植可以减轻肾缺血再灌注损伤，避免肿瘤的扩散，更易明确手术切缘有无肿瘤残留。此外与RN相比，自体肾移植术大大提高了患者的生活质量，避免了过早进行透析治疗。工作台手术和原位肾肿瘤剜除术相比，肾脏的热缺血时间明显缩短。且在低温条件下行工作台手术，手术区域无出血、术野清晰，有利于肿瘤的精确剜除，确保包膜的完整性和最大程度保留肾单位。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
