白癜风诚信坐标企业 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_6169831.html在贵州省高血压诊疗中心首批短期主任学习班上，余振球教授带领来自安顺地区、贵阳地区和四川成都市的17位科主任（以下称学员）进行了教学查房和病例讨论。不仅更深层次的指导了主任们对高血压、心血管病的诊疗工作，对全体医务人员也是一个启迪；特别是让广大高血压患者及其家属对高血压防治知识有了更多的了解。这次查房可谓是一次精彩的查房、严格的实践，让大家领略了大教授查房的风采。
一、精彩病例分析
余教授让每个学员准备一个病例，像住院医生一样汇报病史，分析与提出诊疗方案。余教授随时予以提问及点评，还把相关的新进展与自己的经验介绍给大家。本文以对一例冠心病患者的诊疗思路过程作记载，探讨高血压科医生对冠心病诊疗的实际问题。
病例资料
患者男，46岁，因“发现血压升高5年，胸闷、烦渴、多饮4年”入院。患者5年前自测血压+/mmHg，到我院心内科门诊就诊，诊断为“高血压”，予以“苯磺酸左旋氨氯地平片”降压，未复测血压。之后停药并监测血压波动在-/90-mmHg。4年前偶有活动时胸闷乏力，于我院心内科门诊行冠状动脉CTA检查（余教授立即打断汇报冠脉造影结果）。同时因出现烦渴、多饮于我院内分泌科门诊诊断为“2型糖尿病”，自行口服中药治疗（具体不详）。2年前于我院内分泌科住院予以“盐酸二甲双胍片0.5g一天两次、沙格列汀5mg一天一次”口服降血糖，“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg一天一次、厄贝沙坦0.15g一天一次”口服降压。病程中无胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜尿0-1次。
既往史：18岁以前未测血压，18岁至41岁偶测血压正常（具体值不详）。
个人史：吸烟20年，约20支/日。饮酒20年，1周饮酒4-5天，约0.25kg/天。口味一般。
查体：BMI25.1kg/m2。左上肢血压/88mmHg，右上肢血压/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿。
辅助检查：血常规大致正常。24小时尿蛋白定量.72mg/24h。肝功能大致正常。血肌酐64.36umol/L，血钾4.21mmol/L。空腹血糖7.89mmol/L，餐后2小时血糖12.52mmol/L。血甘油三酯2.23mmol/L，总胆固醇4.93mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.85mmol/L。甲状腺功能未见明显异常。
心电图示窦性心律（心率71bpm）。
心脏彩超：左房前后径30mm，左室舒张末径49mm，右室前后径18mm，左室后壁厚度11mm，室间隔厚度11mm；左室舒张功能减低；EF60%。
肾脏、肾血管彩超：双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。双肾动脉超声未见明显异常。
双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。
目前诊断：1.高血压2级原因待查2.糖尿病2型。
目前治疗：盐酸二甲双胍片0.5g一天两次、沙格列汀5mg一天一次降糖，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg一天一次、厄贝沙坦0.15g一天一次降压。
病例分析
余教授在给学员分析病例
余教授分析，中年男性患者，有吸烟、饮酒、肥胖等高危因素，无头痛、心悸、乏力、夜尿增多等临床表现，辅助检查也无继发性高血压相关疾病的提示，因此该患者第一诊断考虑为原发性高血压2级（很高危组）。患者2型糖尿病的诊断也是明确的。
患者冠心病的诊断是存在疑问的，余教授对学员们提问，患者4年前CTA的结果是怎样？学员们大多认为冠脉狭窄程度应在50-70%之间，少数学员认为狭窄在50%以下，也有个别认为在70%以上。
余教授分析，患者危险因素多，且没有得到控制，冠状动脉肯定有狭窄；但患者无明显症状，所以狭窄会在50%以下。余教授示意管床医生汇报CTA结果：左前降支狭窄34%。余教授继续提问，患者如现在行冠脉造影检查，结果又是怎样？学员们仍大多认为狭窄在50-70%。
余教授继续分析，该患者合并多种危险因素，且没有坚持健康生活方式，又没有服用他汀类调脂药物治疗，在4年间进展为冠心病的可能性是很大的。应该行冠脉造影检查进一步明确冠脉情况。同时给患者规范冠心病治疗，加用阿司匹林、他汀类调脂药、β受体阻滞剂等药物。可能会让患者冠脉斑块趋向稳定，预防急性冠脉综合征的发生。
余教授说到，在冠心病诊断工作中有的临床医生过分依赖于冠脉造影等辅助检查，忽略了基本功的训练。余教授对这种现象非常着急，他向学员们介绍，我们可训练自己从临床资料分析患者的病情，并通过辅助检查验证自己的判断，在不断的验证与纠错中提高自己对病情的分析与判断能力。
在治疗上，有的医生根据临床症状的轻重来判断冠脉病变的严重程度，以指导治疗，对于无症状者往往忽视了治疗。但是等到患者出现心血管疾病的临床表现时再采取干预措施，已经是疾病的终末期，易耽误治疗。众所周知，高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等危险因素与心血管疾病的发病密切相关，且合并的危险因素的个数越多，心血管疾病的风险越大。结合患者合并的危险因素的个数与临床症状来判断患者罹患心血管疾病的风险，有助于早期干预，减少心血管事件的发生。
针对患者的治疗方案，有学员提出问题：β受体阻滞剂可抑制胰岛素的释放，升高血糖，同时减慢心率，可掩盖糖尿病患者出现的低血糖症状，该患者合并糖尿病，β受体阻滞剂是不是不应该作为首选治疗药物？
余教授分析，该患者动态血压提示舒张压未达标，β受体阻滞剂是降低舒张压的首选；患者室间隔及室壁增厚，β受体阻滞剂可改善心肌细胞代谢，延缓心肌重构；更重要的是β受体阻滞剂可竞争性阻断β1受体，抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌氧耗，缓解患者心绞痛症状，降低不稳定性心绞痛及心肌梗死出现的概率，可改善患者的预后。因此该患者强调β受体阻滞剂的应用。至于学员提到的问题，余教授引用了临床研究结果：高度心脏选择性的β1受体阻滞剂及兼具α1受体阻滞作用的β受体阻滞剂对血糖的代谢影响较小。因此，只要监测患者的血糖水平，β受体阻滞剂对于此类患者获益远大于风险。
还有学员提问：近年来的多项临床研究显示他汀类调脂药物有增加新发糖尿病的风险，那么他汀类调脂药物是否不适用于该患者？
余教授明确指出，任何药物的副作用均与剂量密切相关。虽然有部分报道他汀类调脂药物有增加新发糖尿病的风险，但因其调脂和保护血管内皮功能等其他作用，他汀类调脂药物一直是心血管疾病二级预防的一线用药；而且他汀类调脂药物导致的新发糖尿病的数量，低于减少的心血管事件的数量。因此，《中国成人血脂异常防治指南》仍然建议他汀类调脂药物作为心血管疾病的治疗用药。
二、严格实践教学
余教授在询问病史
目前，高血压与心血管疾病诊疗的进展很快，各种学习班和学术会议也不乏其数，这些理论知识已被大家熟练掌握，但在临床实践中，还没有反应出这些新进展给患者带来的效果。这是由于医学是实践性很强的学科，没有实践，是难以把新的知识应用到诊疗工作中。这次结合实践的教学，余教授把基础知识和新的进展有机的结合在一起，并消化吸收；把基本理论与具体实践紧密的结合在一起，并融入实践。使每位患者得到先进、合理和有效的诊断治疗，同时使各个学员享受一次丰富的知识盛宴。
这次的学习首先让大家开始反思自己的学习方式。作为临床医生，学习的目的是希望对某一疾病的诊断和治疗有更多的了解，但这样的学习方式对于复杂多变的临床工作来说是远远不够的。
首先，容易对基本概念理解不清。比如余教授在教学时说到，24小时动态血压平均动脉压小于/80mmHg为正常血压，如果某患者24小时平均舒张压为83mmHg，那么它高出正常多少？很多人的回答是3mmHg。其实只是简单的算数问题，却因为对基本概念的忽视而算错了账。
因此余教授对基本理论知识的重要性进行了强调，他问起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是如何形成时，大家都觉得自己对RAAS是很了解的，但当具体说起其激素的分泌部位、调节机制以及激素的作用时，却是不能全部回答出来的。有的临床医生认为基础知识与临床工作关系不是那么密切，却不知对原发性醛固酮增多症（原醛症）患者的发病机制、筛查和确诊试验进行分析时，如果没有这个知识作为基础，就只能机械的记下原醛症患者肾素降低，一旦出现情况少许变化便不能应对。
还有，在工作中大家易忽略思考和总结。高血压患者出现胸闷、气促需要考虑哪些原因，患者血压波动大，又需要考虑哪些原因，这些可能能回答出1-2个答案来，但是回答不全。在余教授提出这些问题之前，大家可能没有系统的去思考过、去总结过。学习时走马观花，对基本概念理解不清，不会总结分析，这样必然难以建立自己牢固的知识体系。
在临床工作中还容易忽略对病史的询问，或自认为已经了解清楚了，却常常由于病史不清导致在之后的诊疗中走不少的弯路。在询问患者高血压病史时大家通常只是简单的问一下什么时候发现的高血压，最高血压多少，吃的什么药，控制的怎么样，余教授询问病史的方式真是给大家上了生动的一课。
病房的一个老年患者合并心功能衰竭、肾功能衰竭，反复询问均诉高血压病史2年，余教授却没有听凭患者的“一面之词”，而是询问患者各年龄段如初中、高中、入职等阶段的血压情况，患者均是回答正常，余教授仍是不厌其烦的进一步询问具体数值，终于让患者说出了在大学体检时血压为/90mmHg，仅仅因为这一个病史，患者心功能、肾功能衰竭的原因便有了合理的解释。
作为临床医生不光要详细的询问病史，还要有足够的分析能力，在一堆繁复的症状中剥离出与疾病相关的病症。如果在工作中，我们都能像余教授一样详细且高效的询问患者情况，一定能给患者带来更高效的治疗。
余教授在与学员交流
我们以前都学过哲学，要用发展的眼光看问题，但在行医过程中却常常将其抛诸脑外。余教授举例，某患者现血压/80mmHg，按目前的标准是正常血压；但是这个患者1年前血压/70mmHg，3年前血压/65mmHg，5年前血压90+/60+mmHg，那么现在还能说他的血压是正常的吗？答案显然是否定的。可以预见到如果不采取积极干预措施，这个患者发展成为高血压的可能性是非常大的。中国有句古语叫做“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，古人已经告诉我们的道理，应该铭记于行医路中。
另外，在这次的学习班上，大家前所未有的精神集中，因为余教授的课堂总是充满了“陷阱”，一不小心就会掉入余教授设置的“陷阱”里，那情理之中又意料之外的答案总是能让大家精神为之一振。比如首先提问1级高血压的患者需不需要进行药物治疗，当大家回答不一定时，紧接着提问1级高血压的患者需不需要进行治疗，很多人就会掉进坑里回答不一定。所有的高血压患者都是必须予以非药物治疗的。再比如提问：患者夜尿2次算不算夜尿增多？如果大家回答是，那么就说如果该患者白天小便10几次呢；如果回答不是，那么该患者白天小便2-3次呢。患者夜间小便情况是需要和白天小便相对比的。
总之，一堂课下来不停的问题，不停的陷阱，大家只能保持精力集中，不停的思考，全力以对。教学相长，只有知识底蕴深厚的人才能提出一环扣一环的“陷阱”问题；而另一方面，授人以鱼不如授人以渔，只有经过思考的知识才是自己的。
在学习班结束时很多主任说以后的学习班还要来，能听得出来这不是客套话，因为这不只是简单的听一堂课，而是让各位主任们真正参与到病房查房、门诊看病中来，更是学会思考，转变自己的思维。这样的学习班就是实实在在的学习班。
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