导读
腹腔镜手术中镜头旋转是比较普遍的现象，而且经常被术者忽视。镜头旋转造成的术野改变及其与手术损伤的相关性，目前尚无大样本报道。因此，本文选择腹腔镜结直肠手术病例进行回顾性分析，以期了解镜头旋转对术中损伤的影响，并总结基本操作原则。参考下朱安龙教授怎么做？
旋转15~30°时误伤的风险最高？
腹腔镜的术野是通过镜头捕获画面，然后通过电信号投射到显示屏上，这有别于开放手术的“直接视野（directlyviewortrueview）”，可称为“间接视野（indirectvieworre-constructedview）”。在此情况下，扶镜手如果旋转镜身，屏幕上的术野画面会相应旋转，呈现为倾斜的画面，即“术野旋转”。而在开放手术，由于是直接视野，人脑在重力环境下形成的固定参考方向是“重力线方向”，所以不会产生倾斜的画面，而这恰是初学者容易忽视的情况。由于镜身的旋转造成术野画面倾斜，可能导致术者对参照方向的误判，进而影响解剖毗邻的判断，最终导致术中误伤。最常见的旋转角度是0～30°，但误伤风险和旋转角度并不呈线性相关，在旋转15~30°时误伤的风险最高。
这应该与术者和扶镜手对于镜头旋转的认识程度有关：在15°时，术者可通过歪头和头脑中的调整校正倾斜的图像；在倾斜＞30°时，术者将很难适应术野的改变而及时意识到镜头发生了旋转，从而进行调整；而在15～30°时术者最容易忽视镜头旋转的存在，没有主动调整镜头方向的意识，因此误伤的风险最大。
重力线原则
鉴于镜身旋转带来的风险，有一握持腹腔镜的规范——“重力线原则”。具体如下：
（1）对于术者，显示屏上的术野图像应始终保持与重力方向相一致。
（2）对于扶镜手，腹腔镜镜身应始终保持与重力方向一致。
（3）如果无法保持与重力方向绝对一致，应保证旋转角度15°。
建议按以下两点应用重力线原则：
（1）扶镜手可通过腹腔镜镜身上的“零点”标记确定重力方向，保持零点平面与病人的冠状面平行。
（2）术者和扶镜手可通过解剖结构确定重力方向，如膀胱、子宫、直肠的横轴、骶骨嵴、降结肠的长轴、前腹壁的下缘线等。
盆腔视野（旋转和旋转后）比较及输尿管误伤示例
a.盆腔手术（直肠手术），水平参照线作为基线（0°）
b.测量腹腔镜镜头旋转角度，斜线代表实际术野方向，与水平参照线的夹角即为旋转角度
c.腹腔镜镜头无旋转
（黑色曲线为右侧输尿管走形路径，蓝色线为正确的后腹膜切开径路，黑色直线为实际术野方向）
d.腹腔镜镜头旋转后（黑色曲线为旋转后的右侧输尿管走形路径，蓝色线为后腹膜切开线，黑色直线是实际术野方向）
实际应用情况
结果显示，由于重力线原则的应用，镜头旋转的情况显著减少，而且得到及时的纠正，无旋转角度30°的病例，而误伤率也降低至5.6%～8.3%。可见，重力线原则有效地加速了术者腹腔镜直肠手术经验的积累。综上所述，推荐将重力线原则作为腹腔镜手术操作的基本原则加以遵循，这有助于避免镜头旋转，预防术中损伤，快速提高和稳定手术水平。
内容分享资料来源：朱安龙结直肠外科副主任哈医大一院
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