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新春时节，年新瑞之声病例讨论专场重新启动。2月25日，各路麻醉大咖再次集结，共同讨论两大精彩病例。本次新瑞之声学术直播活动由上海交通大医院苏殿三教授担任主持，上海交通大医院*萍医师、医院冯伟杰医师分别汇报两个临床病例，医院第一医学中心傅强教授、医院易杰教授、上海医院吴镜湘教授、重庆医院*河教授共同探讨病例要点。
01病例汇报讲题
扩张性心肌病患者非心脏手术麻醉病例分析
讲者
*萍医师
病例摘要
患者，男性，57岁，身高cm，体重67kg
现病史：因“左上肺结节，扩张性心肌病”收治我院，拟行胸腔镜下左上肺肺段切除术
主诉：心衰症状缓解，可平卧睡觉
既往史：年8医院确诊为扩张性心肌病，口服降压药、阿司匹林、呋塞米、β受体阻滞剂治疗；医院继续治疗，并在之前治疗的基础上增加可达龙片、他汀类药物。
查体：无双下肢水肿，颈静脉怒张
实验室检查：血常规、凝血、肝肾功能（-）；肝肾功能、电解质（-）；脑钠肽（BNP）pg/ml，血糖（Glu）4.45mmol/L
肺部CT：左肺上叶肿块，散在渗出，两肺微小结节
头颅CT：双侧额顶叶、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙或白质病变
心电图：窦性心律，左室肥大伴ST-T段改变
心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%，左室壁整体收缩活动普遍减弱、双房及左室内径增大，左室舒张功能减退、乳头肌功能不全，伴轻中度二尖瓣反流
冠脉造影（外院）：三支未见明显狭窄，TIMI血流分级3级
诊断：扩张性心肌病（心功能Ⅲ级）；频发室早；室速；冠状动脉粥样硬化；肺占位性病变
手术麻醉经过
诱导前：开放双腔颈内静脉，桡动脉穿刺置管监测有创血压（BP），T4~5、T6~7胸椎旁神经阻滞（0.25%罗哌卡因18ml），行血气分析，肌注吗啡5mg，泵注可达龙6ml/h、硝酸甘油2μg/（kg·min）。麻醉诱导：小剂量慢速静脉诱导，利多卡因60mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯12mg，舒芬太尼12μg，罗库溴铵70mg。麻醉维持：七氟醚1%+丙泊酚10ml/h+瑞芬太尼1~2ml/h持续泵注，术中间断给予多巴胺、肾上腺素、可达龙、硝酸甘油，平衡氧供和氧耗，预防恶性心律失常（室速和室颤）和急性心衰。术程顺利，术后患者安全送至麻醉恢复室（PACU）。
手术总结：患者于9:30~11:20几乎全程心律失常，术中补充晶体液ml，尿量ml，术中中心静脉压（CVP）维持在15~18cmH2O，入监护室测得CVP10cmH2O，术后更换单腔气管导管后转至重症监护病房（ICU）。
02现场讨论Q1苏殿三教授：扩心病患者术前应该如何评估？该患者LVEF的绝对数值（35%）是否具有重要意义？易杰教授：50%是正常LVEF值的低限，但是临床上患者的具体症状往往与LVEF数值不匹配，对于心肌肥厚的扩心病患者，经超声心动图M型法（测量左室舒张末期内径、左室收缩末期内径）单次测得的LVEF值也不一定准确，应仅供参考。建议使用经食道超声心动图（TEE）进行测量。吴镜湘教授：从另一个角度来看，每搏量（SV）是左室舒张末期容量（EDV）与收缩末期容量（ESV）的差值，LVEF是SV与EDV的比值，由于扩张型心肌病患者的心室扩大，其每搏量、心排量较正常，因而可以进行正常的体力活动。然而对于肥厚梗阻型心肌病的患者而言，如果其LVEF值较低，就需要引起重视。总之，我们需要辩证地看待LVEF的绝对数值，并且要结合临床进行综合判断。*河教授：扩心病患者的心功能代偿以增加左心前负荷为主，较好的测量方法应首选面积-长度法。苏殿三教授：患者LVEF测值低，但症状轻，这与患者前负荷大、每搏量不低有关，因此，对于扩心病患者，单从LVEF数值进行心功能评价是片面的。此外，我们还要牢记LVEF30%依然是心源性猝死（SCD）的独立危险因素。Q2苏殿三教授：我们应当如何进一步评估患者术前的心功能？心功能评估是否有金标准？易杰教授：仅凭心功能分级进行评估具有一定差异性，临床症状的评估具有特异性。傅强教授：患者经二维超声测得的LVEF是比较准确的数值，但是对于心室扩大的扩心病患者来说，评估应主要以日常活动为主，包括代谢当量（MET）评估、6分钟步行试验等有效手段。苏殿三教授：活动耐量4MET是有效的判断方法，但是卧床患者应如何进行心功能评估？傅强教授：卧床患者可以通过卧位、姿势、是否具有心慌胸闷等症状，以及血压情况进行判断，若患者血压稳定，则表明其收缩压与每搏量较为正常。此外，还要根据心脏彩超结果进行综合评估。*河教授：心功能评估主要分为两大部分，一方面包括活动耐量评估（运动情况下是否有心肌缺血症状），另一方面是评估患者心功能是否能耐受手术刺激（利用肢体抬高试验等方法判断患者对心脏容量突然增加的耐受情况）。Q3苏殿三教授：该患者的麻醉方法和监测是否需要进一步完善？吴镜湘教授：支持胸椎旁阻滞+全麻的方法，术前抗血小板药物阿司匹林的使用问题不大。术前患者有ST段改变及频发室早，提示潜在的冠脉缺血可能，诱导前使用硝酸甘油可能考虑了这一情况。易杰教授：为何在诱导前泵注小剂量可达龙？*萍医师：患者入室后心电图显示室上性心律失常，遂给予可达龙泵注。傅强教授：可达龙对房性及室性的快速性心律失常均有效，另外此例患者麻醉方法选择的非常好，术中应激较小，且对心功能有保护作用。Q4苏殿三教授：如何处理此类患者的低血压？*河教授：对于心脏病非心脏手术患者，个人会采取慢诱导方式，并且在麻醉诱导时同步泵注血管活性多巴胺、肾上腺素来维持心肌收缩力和外周血管阻力。若在低血压发生后再静脉推注升压药、缩血管药物，则会增加患者心血管不良事件的发生率。傅强教授：α受体激动剂甲氧明、去氧肾上腺素更有优势。易杰教授：由于肾上腺素具有激动β受体作用，可以增加心肌收缩力，因此更推荐肾上腺素。吴镜湘教授：患者有慢性心衰病史（BNP增高），且诱导后患者血压下降，同时CVP为18cmH2O，并不低，心率只有68次/分，需要强心和缩血管来升压，故而推荐肾上腺素。苏殿三教授：在稳定血压的同时，为了不增加心率，α受体激动剂去甲肾上腺素+多巴胺可能更合理。*河教授：我们应当以低血压对患者的主要影响（扩张外周血管、减弱心肌收缩力）为依据来进行药物选择，比如可以增加外周血管阻力监测、Vigileo血流动力学监测等手段。基于患者前负荷等实时监测结果，我们可以选择对应的血管活性药物。若无相应监测设备，个人更支持苏殿三教授的观点，该患者血压下降与麻醉药物引起的外周血管扩张密切相关。03病例汇报讲题
经皮肾镜取石术中空气栓塞围术期管理一例
讲者
冯伟杰医师
病例摘要
患者，男，55岁，身高.5cm，体重63kg主诉：右腰酸痛10余年入院诊断：肾结石伴肾积水拟行手术：全麻下行经皮肾镜碎石取石术既往史：发现结肠多发憩室1月，未予处理；抑郁病史，具体不详；不规律吸烟30年。术前访视：气道评估预计无面罩通气及气管插管困难，心功能Ⅰ级，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级
腹部CT：右肾多发结石，伴右肾盏轻度扩张积液
手术麻醉经过
08:14~08:22 患者入室，三方核对，血压（BP）/60mmHg，心率（HR）62次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%。08:25~08:32 麻醉开始，常规诱导后行气管插管。08:50~09:50 手术开始，截石位留置输尿管导管后，转为俯卧位，B超引导穿刺后，使用气压弹道联合超声进行碎石取石。09:50~09:52 手术即将结束，在灌注液冲洗取石时，首先发现呼气末二氧化碳（PETCO2）明显下降（由35mmHg降至20mmHg），之后BP、SpO2也逐渐下降。检查呼吸回路，给予纯氧通气，补液升压等处理仍无明显改善。10:00~10:05 要求手术医生尽快结束手术，恢复平卧位。10:08~10:16 平卧位后发现患者口唇和上胸部呈现紫绀样，心率逐步减慢，呼叫上级，患者心脏骤停，立即行胸外按压。10:10 给予肾上腺素、激素、乌司他丁等药物治疗。10:20 头部冰敷脑保护。10:24~10:27 床旁行腹部超声及TEE。图1食管中段切面：左房、左室内大量气泡图2食道中段主动脉瓣短轴切面：左房、右房、主动脉内大量气泡图3食道中段切面：房间隔位置显示卵圆孔未闭（箭头）10:29~10:40 心外科会诊建议行体外膜肺氧合（ECMO），拟行股动静脉置管时患者心脏复跳。10:45~10:47 动脉穿刺，SICU会诊。
11:03~12:05 右侧颈内静脉穿刺置管，生命体征平稳后转入ICU进一步治疗。
术后转归
10月26日 双侧视神经鞘内直径分别约0.92cm（右，10-27约0.62cm）和0.6cm（左）。考虑存在缺血缺氧性脑病，予亚低温脑保护，监测脑损伤两项，肌钙蛋白，乳酸等指标。10月27日 头部、胸腹CT：未见脑部水肿或缺血征象。11月1日 拔除气管插管，转出ICU。11月3日 患者精神亢奋，对答切题，思维稍混乱，已近30小时未眠，神经内科医生会诊：高压氧治疗。
11月9日 康复出院。
04现场讨论Q1苏殿三教授：俯卧位下患者PETCO2、BP、SpO2进行性下降首先考虑什么？*萍医师：排除机器障碍等问题之后，第一时间考虑肺栓塞（血栓或气栓）。傅强教授：前列腺电切术患者出现低钠血症时会有低血压、心率快等症状，该患者首先考虑的还是肺栓塞。尤其对于合并下腔静脉癌栓的患者，术中肺栓塞发生率较高。*河教授：个人曾参与过几例膀胱镜电切术死亡病例的病例讨论，病例中的麻醉医生曾在患者颈内静脉中抽取出20ml空气，经过充分讨论，我们发现查明气体来源为洗耳球抽吸的空气。该经皮肾镜取石术病例若诊断为空气栓塞，则我们需要厘清术中的气体来源。Q2苏殿三教授：肺栓塞后续应当如何处理？傅强教授：可以迅速进行床旁超声，进一步监测以排查原因。易杰教授：如果患者没有继续好转，应当停止手术，恢复为平卧位。吴镜湘教授：俯卧位下胸外按压的效果不好，现在患者心率迅速下降，甚至达到20次/分，已达到心肺复苏标准，应当立刻翻转为平卧位进行胸外按压。*河教授：心脏按压的目的不是进行心肺复苏，而是将大的气栓压成小气泡，以防止大的气栓进入心室，其次也需要迅速扩容。Q3苏殿三教授：气体来源是什么？傅强教授：患者的气栓诊断是明确的，气压弹道碎石术发生气栓的几率较高，加上患者卵圆孔未闭，右向左分流，就出现了严重后果。吴镜湘教授：大概率是穿刺误伤了较大的静脉，如肾静脉或分支静脉，同时也不排除与耗材故障有关，操作杆在肾盂里搅动结石和水可以产生气泡。*河教授：个人认为寻找气体来源是具有重要意义的，如果不找出气体来源，恰好是由于机器原因导致气栓，则今后还可能发生第二次类似事件。苏殿三教授：气压弹道碎石的器械发生故障造成气体进入的可能性比较大。冯伟杰医师：查阅相关的文献显示PCNL术中发生空气栓塞最常见诱因是为方便X线引导下肾盂穿刺，经输尿管导管注射空气进行肾盂造影；本病例空气栓塞发生在碎石取石过程中，结合文献分析可能的机制包括：手术对肾盂血管的损伤导致使用高流量灌洗液冲洗时少量空气经肾盂静脉反流入血；超声碎石时的超声空化效应；俯卧位时术野高于心脏平面，会引起右心与肾盂之间产生明显的压力梯度，从而驱使空气经开放的肾盂静脉逆行入血等。Q4苏殿三教授：心脏外科医生建议行ECMO是否合理？傅强教授：ECMO可以替代心肺功能，为紧急事件的处理留下时间，因此外科医生的建议实际上是无误的。但是该病例仅仅是轻度的空气栓塞，经简单处理后就恢复了。易杰教授：心外科医生如果在明确诊断之前提供此会诊意见是可取的，但在TEE明确诊断后建议行ECMO是没有必要的。
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《麻醉·眼界》杂志
