北京什么医院白癜风好 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/有时，在困难的情况下可能需要插入其他端口，主要是为了帮助肠收缩和暴露，或者当器械无法从腹部的一侧穿过大子宫到达另一侧时。在某些情况下，子宫的大小会阻止优势手使用的解剖器械一直穿过子宫体进入对侧。切换仪器并用惯用的手握住惯用的手来操作可以克服这种情况（图65.18和65.19）。图65.15这是将0o度更改为30°摄像机时如何改善可视化效果的示例。图65.15显示了使用0°摄像机可获得的最大可视化效果图65.16切换到30°俯视摄像机更容易完成浆膜切口图65.17保护患者的面部图65.18大子宫体严重损害了器械到达骨盆另一侧的距离图65.19可视化和操作可能会严重受损。右下角的脂肪是从高位进入镰状韧带引起的对于先前因腹部整形术，胆囊切除术或其他手术而产生的疤痕的患者，如果可行，我们已将端口插入现有的疤痕中。然而，这些仅仅是指导原则，并且取决于患者的躯干长度或整体宽度以及外科手术过程中要达到的目标，应该合理地放置端口，以最大程度地提高可操纵性和可视化。辅助端口的直径应为11或12毫米。需要时，这将有助于海绵插入腹膜腔。8毫米机械手端口或5毫米辅助端口将使该任务不可行。辅助套管针用于吹气，机器人端口之一用于连接排烟器。对于子宫很大的患者，我们建议使用机器人手术系统的所有四个臂进行手术。另外，我们建议将机器人定位在患者的双腿之间（S型和Si型），因为侧面对接会严重限制手臂3伸入上腹部的距离。对于此设置，机器人系统将取消对接，以经阴道输送子宫。Xi模型的动臂允许侧向停靠，而不会影响手臂的可操纵性。
机器人仪器
所使用的主要机器人仪器（IntuitiveSurgical，美国加利福尼亚州桑尼维尔）是带有末端盖附件的热剪（单极弯曲剪刀），臂1的功率设置为50W，带开孔的双孔镊子的功率设置为50W2，以及第3机械臂的Cadiere或ProGrasp（美国加利福尼亚州，森尼韦尔，IntuitiveSurgicalSurgical）钳子。Xi模型的机械臂编号不同。用LigaSure封闭器/分隔器（Valleylab，Boulder，CO，美国）用擦洗助手将血管蒂凝固并横切。通常应避免抓握，牵引和反牵引。标本太重，组织会撕裂并流血。取而代之的是，通过推动子宫体进行操作可以有效地实现暴露（图65.20、65.21、65.22和65.23）。
子宫操纵器
子宫操纵器因子宫太大而对操纵的作用较小。但是，当与子宫颈杯配合使用时，它是在结肠切开术之前勾勒出阴道前突的绝佳工具。当子宫-宫颈交界处非常庞大或大量的肥胖完全遮盖了解剖标志时，这特别有用。我更喜欢将KohColpotomizer?系统（CooperSurgical，Trumbull，CT）与RUMI?子宫操纵器（CooperSurgical，Trumbull，CT）和Colpo-neumoOccluder?球囊结合使用。这些是在端口放置之前插入的。当助手推动操纵器时，子宫血管和输尿管之间的距离将增加最多1cm。这种额外的操作有助于保护输尿管免受热损伤。图65.20子宫轮廓不规则对抓握和操纵非常有帮助图65.21当没有其他可用的操纵方式时，可以使用自动触手。当子宫下部膨大时，通常是这种情况。插入位置应仔细选择。反复试验的方法将导致每个穿刺部位大量出血图65.22扩张的平滑肌瘤吞没了左卵巢。推挤是比抓握患者更有效的策略，子宫颈和输尿管之间的距离比瘦弱的患者略小，但是这种差异在临床上并不重要。同样，在许多情况下，由于缺乏可视化和暴露的困难，左右两侧输尿管和子宫颈之间的距离也不相同[18，19]。
能源仪器
对于任何外科手术而言，手术器械的成本都是重要的考虑因素。自动双极电烙术的使用是有效且廉价的。但是，对于大子宫切除术，除传统的双极电切术外，我建议使用先进的能量设备。机器人系统也可使用腕式血管封口机。该设备的可操作性很强，但折衷是抓握和解剖能力差。图65.23当子宫对于机器人器械过重时，助手可以帮助您进行提起和操作我更喜欢使用5mm的手绘高级血管封闭器，以便在需要时进行手绘腹腔镜检查。有时，这些复杂的过程需要徒手和机器人腹腔镜检查相结合。5毫米仪器的密封能力接近更宽设备的密封能力，其优点是可以通过8毫米机械手端口插入该血管密封器。通常，一个或多个血管的直径会超过制造商为安全使用任何密封装置而建议的直径。此外，当出现盆腔水肿时，血管壁的水分含量也高于正常水平。在这些情况下，密封装置的功效可能会受损。当解剖的腹膜后组织水肿并且液体从开放的腹膜后腔泄漏时，可以预期到血管壁水肿。密封血管时会释放出过多的蒸汽：由于空间拥挤，相机非常靠近手术部位，并且镜头会起雾。子宫切除术完成后，有时甚至在缝合阴道尖之前，水肿和组织的渗液就会消失。为了防止大血管的大出血，我用双极电灼术抓住蒂，同时助手在蒂上应用了密封装置。超声和双极电外科手术器械均采用组织传感技术，并能以等于或高于外科手术夹或结扎带的超生理爆破压力密封血管。对周围组织的热影响极小[16，17]。图65.24密封失败后，横切的左子宫动脉的远端段正在活跃地出血。有孔双极电灼会抓紧血管如果密封不完全并且在横断后血管仍处于开放状态，则双极电灼将使血管不缩回，并可以完成以下操作：–凝结固定在仪器钳口内的血管并止血。当鼓泡停止时，在双极透热疗法中使组织干燥。这种方法的缺点是，当失败时，外科医生会留下（静止的）出血血管烧焦的一端（图65.24）。–握住血管并将Weck?Hem-o-lok?聚合物夹子放在蒂上。机器人系统可用的钛金属夹太小，无法完成此任务。或者，如果外科医生估计不可能成功密封血管，则可将蒂或单个血管骨架化，然后在应用聚合物夹子后将其横切，而无需使用任何热能（图65.25）–腕上机器人仪器的优点之一是易于缝合和打结。但是，对于子宫非常大的患者，由于进行这些操作的空间非常有限，因此几乎总是无法获得这种优势。
血管
子宫切除术对于非常大的子宫最重要的方面是固定血管蒂。在子宫大且伸入腹腔的手术中未能达到止血效果通常会导致放弃腹腔镜手术并进行剖腹手术以控制出血。必须在整个病例中保持细致的止血。一个重要的提醒是，骨盆结构的解剖结构可能会严重改变。膀胱的位置和轮廓，输尿管的轨迹，有时甚至外或胃下血管的走向可能与预期的不同。精细解剖是识别这些结构并恢复正常解剖结构的关键。当腹膜后组织达到由肺气清扫术引起的泡沫状外观时，血管，输尿管和膀胱更容易识别。但是，即使很小的出血也会使腹膜后血管充满血液，并掩盖手术标志。灌溉也会使无血管平面饱和，即使有透明和透明的液体，也应尽可能避免。固定好活动性出血血管并抽吸血液后，改善可视化效果的最佳方法是通过辅助端口插入海绵并轻触血淋淋的部位。图65.25使用专用机器人仪器应用Weck?Hem-o-lok?聚合物夹子尽管由于子宫肿大而无法从上方进行可视化显示，但四个子宫蒂的位置还是可以预测的。
卵巢血管
即使最初不可见卵巢，也可以通过向前推动子宫轻松找到。这些蒂的解剖结构是最一致的，漏斗状骨盆韧带保持其通常的位置。无论子宫切除术包括附件切除术还是出于保留卵巢的目的而进行的子宫切除术，它们都是最容易固定的。这些血管的直径大于正常直径。对于卵巢保存，如果卵巢被扩张的子宫吞没，子宫-卵巢拱廊可能更难以固定。在这种情况下，在横切之前必须小心密封血管。当横断而未达到完全止血时，血管将缩回子宫团内部，并且无法重复进行热疗。这将导致难以控制的大量出血。如果有足够的操纵空间，则应谨慎地将能量装置放置在任何蒂的相邻位置上，并增加密封的可能性。多余的热封会增加手术时间，但实现完全止血非常重要，因为这些复杂的程序几乎没有错误余地（图65.26和65.27）。图65.26该密封仪器应用于肥大的子宫卵巢血管拱廊。ProGrasp?仪器包裹在子宫-宫颈交界处：在将子宫移出骨盆方面非常有效。我称其为“窒息回旋”图65.27密封不完全。切断的血管缩回子宫体内。长期应用双相透热疗法对于控制出血是必要的。持续冒泡表示尚未完全干燥与子宫常规大小的子宫切除术相比，在这些过程中更容易避免骨盆边缘输尿管受到热损伤，同时确保漏斗状骨盆韧带。卵巢血管被大子宫拉长并远离输尿管（图65.28）。图65.28通过提起子宫暴露漏斗骨盆韧带。通常，它们从输尿管拉长并伸展开
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