本文转自vision麻醉眼界
一例行机器人辅助下输尿管膀胱再植术的老年患者，在长时间手术后送入麻醉恢复室（PACU），患者出现心率加快，血气分析呈现如下趋势：PH值、乳酸值不断上升，白细胞、C反应蛋白（CRP）不断增高，同时出现了“死亡三角”——低体温、酸中*、凝血功能障碍。遇到这种情况，如何进行鉴别诊断，从而实施正确救治，让患者转危为安？
病例提供
刘扬
医院
病例讨论
俞卫锋教授
上海交通大医院
丁正年教授
南京医院
马正良教授
南京大学医学院
医院
病例摘要
患者，男性，71岁，76kg，cm
主诉：左侧腰部偶发胀痛半月余
现病史：患者十六年前在医院因膀胱癌行全膀胱切除术+回肠代膀胱术；年6月，患者出现排尿困难；全腹CT示右肾萎缩，双肾及左输尿管全程扩张积水予以回肠代膀胱口扩张治疗，小便通畅；半月余来患者左侧腰部偶发胀痛，以“全膀胱术后”收住院
既往史：否认糖尿病、高血压病、心脏病病史
临床诊断：1.全膀胱术后；2.双肾积水
术前检查
血常规：血红蛋白（Hb）g/L，凝血功能正常
生化检查：肌酐.8μmol/L，尿素11.9mmol/L，尿酸μmol/L，白蛋白31.3g/L
辅助检查：胸片：两肺纹理增多；心电图（ECG）：窦性心律，正常心电图；腹部CT：双侧泌尿系统积水扩张，左侧为重
拟施手术：机器人辅助下行输尿管膀胱再植术
麻醉管理
入室后，开放患者静脉通道，监测ECG和脉搏血氧饱和度（SpO2），桡动脉穿刺置管，连续监测动脉血压。生命体征如下：心率（HR）80次/分、有创动脉血压（ABP）/80mmHg、SpO%。
麻醉诱导：术前使用盐酸戊乙奎醚，右美托咪定负荷量，静脉推注咪达唑仑＋舒芬太尼＋丙泊酚＋罗库溴铵；
麻醉维持：丙泊酚＋瑞芬太尼泵注，在脑电双频指数（BIS）指导下调整参数；追加顺式阿曲库铵，术毕前半小时追加舒芬太尼5μg；术中循环稳定。
手术经过
手术开始，外科医生以Veress针穿刺建立气腹，保持气腹压力12mmHg。
术中插曲：探查腹腔，见回肠代膀胱管与腹壁粘连，无法探及输尿管与代膀胱回肠吻合端，与家属沟通，遂改行为左侧输尿管腹壁皮肤造口＋回肠代膀胱切除术。
术后转归：手术历时12小时，输入晶体液3,ml和胶体1,ml，出血ml，尿量无法收集。患者在PACU中的苏醒记录如表1、表2所示，血气分析见表3。
表1第一次PACU苏醒记录
表2第二次PACU苏醒记录
表3第1～4次血气分析结果
术后危机
问题1：患者发生了什么？何种原因导致患者出现低温、代酸、循环不稳、频发室早、房速、乳酸持续增高？
麻醉科医生可以从常见的血容量不足、心衰、肠扭转、低体温综合征四大方向进行鉴别诊断：①血容量不足？患者中心静脉压（CVP）为7mmHg，相对容量不足不足以导致如此严重的病情；②心衰导致心源性休克？心源性休克是指在血容量充足的情况下存在血压并伴有组织的低灌注（尿量＜0.5ml/kh/L、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中*）。首先患者无高血压、冠心病、糖尿病、肥胖等心衰的高危因素，其次麻醉科医生查体后发现患者肺部无湿啰音，下肢无水肿，颈静脉充盈，并不符合心源性休克的表现；③肠扭转？曾有多个妇科腔镜手术病例显示，患者术后持续性的高乳酸血症与小肠存在°扭转密切相关。如果患者在术中保持长时间的头低脚高位，术后没有很好地回纳肠管，术后长时间的乳酸升高，可以考虑为肠扭转；④低体温综合征？围术期低体温又称围术期意外低体温，围术期由于各种原因导致机体核心体温低于36℃的现象。由于该高龄患者手术时间过长，具备围术期低体温的诸多危险因素，可能是由于低体温导致的循环衰竭，引起了不良预后（表4）。
表4围术期低体温的不良结局
俞卫锋教授：患者的危急情况其实是由于氧供需失衡引起的，其实就是氧供与氧耗二者相关。但是由于患者无高体温等氧耗因素，就只能是氧供环节出现了问题。组织氧供主要体现为心输出量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度三大关键指标，其中血红蛋白含量不低，由此可见，氧供需失衡应当是心输出量下降引起的。对于这位老年患者来说，低体温是其心输出量下降的重要因素。对心输出量下降引起的低血压，一味用缩血管药物（如去氧肾上腺素），会造成患者心输出量进一步下降，从而导致乳酸持续升高。心输出量下降要着重考虑患者的心肌收缩能力和容量问题，可通过动脉脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）等参数判断容量情况。若心肌收缩发生问题，给予正性肌力药；若容量不足，则需补足容量，同时要注意液体加温。丁正年教授：患者手术时间长达8小时之久，一方面，高龄患者长时间手术会引起一定幅度的有创血压下降。从PACU苏醒记录中，我们可以看到患者的有创动脉压上下浮动，这是容量不足的表现，唯一有效的办法只有尽快补液。在此，年轻麻醉医师无需过分担心过度补液增加患者心衰的可能性，补液过多引起心衰极为罕见，且更多是肺水肿表现，远没有达到心衰地步。另外，由于患者肠扭转导致腹腔大量渗液，蛋白渗出，血容量不足引起低血压的可能性较高，可以请外科医生进行进一步排查。马正良教授：若麻醉科医生怀疑患者存在容量不足的问题，可以通过床旁超声进行快速检查。除此之外，患者的几次血气分析结果其实反映了很多信息，引申来看，麻醉科医生的诊断思维也需要进一步培养。谜底揭晓
外科医生通过筛查患者的凝血功能、血常规、生化检查、心肌酶谱发现，反映心衰的脑钠肽前体指标正常，心肌酶谱、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶各项指标正常，由此排除了心源性问题。其他指标结果如下。
血常规：白蛋白22.9g/L，中性粒细胞98.8%，血色素12.3g/L，C反应蛋白57.5mg/L
生化检查：降钙素原50.4ng/L，白介素-6＞0μg/L
最终，真相大白：患者具有明确的泌尿系统感染，术前尿培养阳性+++（大肠埃希菌），除外其他原因引起的器官功能障碍，SOFA评分约14分（图）。
图床旁快速鉴别预后不良的疑似感染患者
对此，外科医生表示，患者造瘘口暴露在外，尿培养其实是假阳性的结果。患者出现尿源性脓*血症，主要是因为长时间的手术所致的高气腹压力，造成了逆行性的感染。
后续治疗
扩容补液：新鲜冰冻血浆（FFP）ml＋白蛋白40g；抗感染治疗：亚胺培南1g/6h，继续保温，去甲肾上腺素0.6～0.8μg/（kg·min），胺碘酮控制心律失常，负荷量时0.15g/10min，维持量为0.5μg/min。患者后续血气分析结果见表5。
预后转归
手术次日18:00停止泵注去甲肾上腺素，术后第5天脱机，术后第9天拔除气管导管。术后20天恢复良好出院。
表5第5~8次血气分析结果
麻醉管理总结
反思1：高龄患者长时间手术，术后进入PACU应当继续监测有创动脉血压，不应提前拔除有创动脉测压装置。
反思2：长时间的手术要注意患者的体位、体温保护，避免长时间气腹压对患者脏器功能造成不利影响。
反思3：对于此类患者的感染情况应当事先了解，术前做到充分评估。
在临床中遇到复杂症状，难有明确线索时，逆向思维可以让临床思路更加清晰。同时也要利用排除法，通过各种证据将常见原因一一排除，可以较快得出比较符合实际的诊断。该病例中，麻醉科医生一一进行对症处理，从现象分析直至找到元凶，十分值得年轻医生学习。
延伸思考1
绝境中的急重症患者，如何能更好地早期识别与预判？
（1）心率快血压低，一定存在某种休克，通过逆向性思维可以逐一排除
（2）感染加上器官功能障碍，紧急识别干预?
（3）采用重症患者床旁快速SOFA评分
延伸思考2
关于尿源性脓*血症的相关危险因素有哪些？
（1）独立的相关危险因素
（2）较大的结石更容易导致
（3）医源性的因素，经皮碎石术
（4）
