掌上医讯为您准备了系列饕餮盛宴，零距离围观CSCO肿瘤微创外科专家委员会主委尹路教授团队，开展的疑难手术。
病例介绍
患者，男性，37岁。
主诉：发现肠瘘1月余。
现病史：患者1月前出现伤口流液，颜色为土*色，伴有臭味。外院行保守治疗后无效。追问病史，患者年确诊为直肠癌，后行化疗7次，放疗5次。.0患者外院行直肠癌根治术，术后病理提示为腺癌，未见淋巴结转移。术后行化疗3次。.01患者行造口回纳术，术后多次发生不全梗阻，伴有恶心呕吐。肛周红肿、皮肤破溃。.05外院肠镜发现“冰冻盆腔“，医院怀疑为放疗并发症。现为进一步诊治，我院门诊拟”肠瘘”收治入院。整个病程中，患者精神可，食欲差，睡眠可，小便可，大便不畅，体重减轻约5公斤。
术前诊断
1、肠皮肤瘘
、粘连性肠梗阻
3、腹腔感染
4、放射性肠炎
5、严重营养不良
6、重度贫血
7、低蛋白血症
8、直肠恶性肿瘤个人史
手术方案
腹腔镜探查+肠瘘切除术+肠切除吻合术+末端回肠造口术+肠排列术
主任手记
今日手术体会：
1、外科医师不仅要熟悉正常解剖，还要随时警惕病理解剖，特别是此患者经历过手术前新辅助放疗，接着行两次盆腹腔手术，导致患者重要解剖结构变形或移位（膀胱包裹瘘口，右侧输尿管移位）：放射性膀胱炎导致膀胱壁增厚，膀胱收缩能力减弱，松弛的膀胱壁因为肠瘘感染包裹腹壁下瘘口。腹腔镜探查结合皮肤瘘口血管钳指引时容易将膀胱误认为肠管，若继续分离，难免损伤膀胱三角。
、术中探查发现肠瘘原因为第六段小肠局部粘连于骶前，造成梗阻，放射性肠炎，肠瘘，此瘘口又与结肠相通。分离此粘连遭遇骶前血管的考验，稍不注意损伤骶前血管势必会造成大出血，这对于这个术前重度贫血的患者无疑时非常危险的。此处分离的技巧在于精细腔镜下剪刀的仔细操作，吸引器配和吸引以保持术野清晰。
3、患者吻合口狭窄，又经历盆腔放疗，纤维化导致扩肛难度比较大基本扩不开，瘘口又较肛指难以到达。放置肛管作为导引对于腹腔镜手术辨认结肠非常重要，而放肛管又因吻合口狭窄肛管难以直接通过，需准备一把带弧度的弯肠钳，扩开吻合口同时并可自肛门顺骶骨S型弧度置入肛管。
4、最后要强调术前全面评估的重要性。患者是一名年轻男性，直肠癌新辅助放疗后行L-DIXON+末端回肠造口，回纳造口后发现肠瘘。复杂肠瘘（经造影证实为小肠-皮肤瘘和结肠-皮肤瘘，并且结肠瘘和小肠瘘相通并由一共同瘘管漏至皮肤，造影显示瘘管呈“Q”字形状，走形于膀胱前进入盆腔，Q字中间为一脓肿，已形成纤维包裹。）造成盆腔脓肿，小肠梗阻以及纤维化，一定程度上造成输尿管扩张。因此针对再次盆腔手术，又经历放疗的病人，我们主张术前行双侧输尿管支架置入，输尿管支架可作为术中指引避免损伤。
手术回放
扫描下方
