来自一位普通外科医生的“碎碎念”
在不断手术和积累中所总结的手术要点
01
阑尾切除术
1、即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。
2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。
正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。
外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。
内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。
内侧方向多为阑尾雨后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。
3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。
麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范。简单方法为：左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。
02
阑尾切除术
1、切口
切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。
2、开腹
遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。
切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。
切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。
3、探查
如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。
4、寻找阑尾
最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。
介绍两种方法：
一、内线：提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。
二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。
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阑尾切除术
1、残端处理
首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。
包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。
对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。
2、盆腔脓液清除
吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。
3、出血处理
常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。
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阑尾切除术
1、阑尾脓肿
为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。
2、结肠肿瘤
如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个——痛苦。
问
对于一些肥胖腹深的或腹膜炎症重的阑尾炎患者，上级说要开探察切口，我觉得探察口会离阑尾跟部更深，更不好处理，您怎么看？另外，脉氏切口向内扩口可不可以切开腹直肌鞘甚至断腹直肌？
答
探查切口的目的不是使阑尾更容易切除，而是为了诊断。不能确定者加腹腔探查，化脓性腹膜炎冲洗腹腔，阑尾异位者寻找阑尾……阑尾切除难度会加大，需要多一人拉钩。
请记住：麦氏切口的延长，许多人会自然想到将腹内斜肌和腹横肌沿切口方向切断，但是效果有限，而且损伤较大。正确的做法是沿肌肉分开方向切开腹直肌前后鞘，向内拉开腹直肌，可以轻松获得7厘米切口，应该够用了。
问
最近做了几个棘手的阑尾炎，阑尾尖端深扎于回肠及其系膜后方，整体匍行于腹壁，逆切，分离间断到腹膜后肌层。我总担心会不会出现输尿管被粘连，提起，损伤。请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么处理？
答
输尿管损伤的机会还是存在的。但是，还是有办法避免的。
回肠系膜下阑尾，可以形成一个巨大的脓腔，阑尾指向内上，阑尾系膜位于阑尾的外上方，一般不与后腹膜粘连。阑尾位于内下，可与后腹膜粘连，输尿管在其下方经过。在阑尾脓肿中，系膜与周围组织粘连最紧密，阑尾与周围粘连较轻。因此根部切断后，应该先分离阑尾后方，使之与后腹膜分离。如果不能判断阑尾管腔走向，可经断端插入输尿管导管。确定阑尾走向后，可紧贴阑尾分离，只需分出阑尾即可，然后紧贴阑尾结扎切断系膜，不必分离系膜。（当然可以试试，也可能好分)如果后壁不易分离，或手指辨别不清，不敢分离，可采用纱布分离法！将纱布填入阑尾旁间隙，不断缓慢加压填入，利用纱布张力将间隙撑开。如果仍然不行，可以劈开阑尾浆肌层，粘膜下切除阑尾。
问
请教一下，我现在做阑尾手术，残端从不包埋，用电刀烧一下粘膜就行了，手术后也从来没有肠瘘，因为我发现用腹腔镜切阑尾也只是烧一下残端。
答
当你手术做多了以后，你会发现，许多操作对治疗结果并没有直接影响，例如：浆肌层包埋、双重结扎、放置引流管、近端肠造瘘……如果不做，不一定会出问题。如果出了问题，首先会想到你该做的没做。当年曾经对下端通畅的胆道探查用不用放T形管引流进行过讨论，最后一致的意见是必须放。万分之一的风险也不能公开的留给病人。这叫错误！甚至没有资格叫失误，特别是当你只需要举手之劳时。
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