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肾下腹主动脉瘤的描述：经腹膜视频辅助手术涵盖用于管理（病理描述）原因的外科手术的所有方面。手术室设置、患者和设备的位置、使用的仪器被彻底描述。外科手术的技术关键步骤是逐步呈现：介绍，解剖学，动脉网络，静脉神经关系，手术室，套管针放置，器械，暴露，解剖I，解剖II，夹紧，小切口术，打开动脉瘤，移植物植入，闭合，结论，参考。因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。
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介绍
动脉瘤内缝术，如Creech所述(),是治疗腹主动脉瘤的选择。它可以进行腹腔镜手术避免了一般手术后的术后遗症。经腹膜方法允许主动脉颈部的初步解剖，并且显著地有助于控制正确的侧支。这些操作可以由腹腔镜手术经验丰富的团队进行。
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解剖
?概论腹主动脉瘤立即出现在不同长度的肾下主动脉颈下方。它们延伸到主动脉分叉，并且可以涉及髂动脉对称或不对称。除了对动脉瘤的延伸，它是研究其钙化程度和共存性主动脉髂病变或病变侧支动脉分支的可能性的重要(肠系膜动脉，肾动脉)。?腹膜内结构?小肠环
小肠袢的排列1.横结肠2.升结肠3.回肠盲肠交界处4.肠系膜根5.回肠袢（垂直）6.空肠袢（水平）7.降结肠腹主动脉位于肠袢后方，与肠系膜后壁相连。经腹途径中，外科医生能够腹膜后叶，以十二指肠的第四部分的左侧，通过整理和回缩肠襻。有14到16个小肠环，他们有一个特定的方向:-上袢（空肠）水平,-下袢（回肠）垂直。?肠系膜根
1.在胰腺头部插入胃肠韧带2.胰头3.升结肠4.肠系膜上血管5.肠系膜根6.横结肠系膜根7.十二指肠空肠曲8.网膜囊右隐窝肠系膜的根部长15厘米，宽18厘米。它在右下方形成一条断开的斜线，可以识别3段:-上级/近端段：十二指肠弯曲的斜线在十二指肠第三部分的下缘;-中段：垂直，短，主动脉前方和下腔静脉，包含肠系膜血管;-下级/远端部分：它的路线以倾斜方式向回盲部，侧右髂总动脉，穿过右输尿管及精索或子宫卵巢血管。?十二指肠空肠曲
1.食管裂孔右缘2.隔膜3.腹腔动脉干4.腹主动脉5.肠系膜上动脉6.十二指肠空肠曲7.Treitz下韧带8.胰尾9.食管裂孔左侧缘10.腹部食管肠系膜的根部围绕十二指肠-空肠弯曲，并且沿着倾斜的路线尾部并且向右穿过十二指肠的第四部分和第三部分的前表面。十二指肠-空肠弯曲部分附着有一个小的肌肉韧带，Treitz韧带，长度为3至4厘米，并且固定在隔膜左侧脚和主动脉瓣下的十二指肠-空肠弯曲的顶点。
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动脉网
1.膈下动脉2.肝动脉3.右肾动脉4.肾下腹主动脉5.腰动脉6.右髂总动脉7.右髂外动脉8.右髂内动脉9.髂腰支（髂内动脉的）10.骶正中动脉11.肠系膜下动脉12.左性腺动脉13.肠系膜上动脉14.脾动脉15.腹腔干对肾下腹主动脉侧支循环控制，如性腺、腰椎、骶正中动脉、肠系膜下动脉，是程序的一个重要步骤。肾动脉起源于腹主动脉的侧面，在L2水平，肠系膜上动脉近端和远端之间的生殖腺动脉。左肾动脉起源一般高于右肾动脉。肠系膜下动脉（IMA）起源于腹主动脉的前表面，比十二指肠第三部分低1至3厘米。它向左结肠供血。性腺动脉从主动脉的前表面出现，面向L2，位于同侧肾动脉下方，并位于IMA以上。他们在尾部和侧面有一个倾斜的路线。有4对腰动脉起源于主动脉的终端的外侧表面。这些动脉或多或少的慢性阻塞与动脉壁的动脉硬化和动脉瘤血管内膜的血栓有关。骶正中动脉是腹主动脉的正中三叉分支。它位于左髂总静脉后，与骶正中静脉相邻。
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血管神经的关系
?警告肾下主动脉和髂动脉与下腔静脉和髂静脉以及骶前神经结构的关系涉及解剖腹主动脉瘤时所涉及的风险。?左肾静脉
肾静脉的病程与关系1.右肾上腺2.右肾3.右肾静脉4.右输尿管5.下腔静脉6.肾下腹主动脉7.左肾蒂8.左输尿管9.左肾静脉10.左肾11.左肾上腺左肾静脉（LRV）具有穿过肠系膜上动脉下方主动脉前表面的7cm过程，形成血管桥。特别地，LRV具有逆行主动脉。LRV排除了Treitz的韧带和十二指肠-空肠弯曲。?静脉系统
主动脉融合的前视图1.下腔静脉2.腹主动脉3.第四骶前孔4.骶前血管5.左髂外动脉6.左髂内动脉7.左髂总动脉下腔静脉汇合位于主动脉分叉的右侧和后侧。在髂总动脉后面的髂总动脉在手术期间有受伤的风险。下腔静脉来自两个髂总静脉的汇合，其腹部上方超过18厘米。四对腰椎静脉引流入下腔静脉，左侧腰静脉长于主动脉后方。?肠系膜下静脉
近端乙状结肠关系1.十二指肠空肠曲2.横结肠3.肠系膜上血管4.肠系膜下动脉5.肠系膜下静脉6.在乙状结肠系膜根7.远端乙状结肠肠系膜下静脉（IMV）路线的动脉的左侧，然后横向朝向十二指肠的第四部分叉出。
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手术室
?原则病人的定位在预防并发症中起重要作用(对臂丛神经或腓神经损伤，或在右腋下区域皮肤损伤)，并在准备仪器安置和麻醉监测设备。?病人
-桌子在20°至25°垂头仰卧位置的过渡倾斜和5°至10°右旋转;-沙袋放在腰部;-右肩支撑，以防止患者在垂头仰卧位置向上滑动;-右胸和右大腿下部的外表面上的楔形物;-右手臂在身体旁边;-左臂直角;-胃和导液管;-Swan-Ganz导管，如果被麻醉医师认为是必要的;-加温装置。?团队
该操作由一个有2个助手的团队执行(特别是如果外科医生在技术上没有经验)还有一个擦洗护士。在腹腔镜解剖期间，该队保持相同的位置。在植入主动脉移植物期间，主刀医生可以移动到患者的右侧或留在左侧。1.主刀医生2.第一助手3.第二助手4.洗手护士5.麻醉师?设备
1.腹腔镜组标准操作台应该能够在垂头仰卧位和右旋转位置移动。两个放置在患者的右侧，肩部支撑放置在右肩上方。横向导轨应设计为容纳牵引器。腹腔镜单元面对患者的右肩。它包括主显示器，3CCD摄像机（最佳条件所需）和可以电子控制压力的高流量吹入器（=9L/min）。它必须有轻微的惯性来弥补二氧化碳的损失（是否引起）。机器人手臂是声控的。
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套管针穿刺
?原则
4个10-12毫米套针是必需的。有经验的人可以用5毫米套管针来代替左下管套针（C）。需要两到三个额外的切口:1.一个3.5毫米的切口用来介绍腹腔镜肠牵开器金属臂；这口位于肚脐上方中线右边框，在十二指肠空肠曲投影在腹前壁的精确位置;2.第二个切口是用于近端腹腔镜主动脉钳，直径为12毫米（10毫米甚至是8毫米的夹具将很快上市）;3.三分之一切口有时需要远端腹腔镜主动脉钳（直径为12毫米），这往往是由髂（bulldog）钳或髂髂轴闭塞时，有一个或两个旁路支跳到一个或两个股骨轴。这套管不在壁上移动它是必不可少的。这是实现与皮肤切口适应的大小的套管针和固定的套管针的壁与缝合。“旋转”系统涉及顶叶创伤的风险。?第一个套管针
套管针A以开放的技术插入脐水平。气腹套管针通常用于在创造气腹期间获得有效的静止空气。该套管针由第二助手使用，暂时保持5尖端分叉的牵开器或操纵腹腔镜抽吸装置。?其他套管?套管B
1.无创腹腔镜持针器2.抽吸冲洗装置3.切除装置(单极高频抓钳、剪刀、夹、吻合器)，双极钳4.弯曲血管牵开器套管B,10-12mm,用于引入作为腹腔镜肠内牵开器组件之一的聚丙烯网。在内部视觉指导下插入第11左肋骨的水平。在程序结束时，可以用15毫米套管针代替线性缝合器的引入。?套管C
1.Babcock钳2.开窗抓钳3.无创腹腔镜持针器这是一个5毫米的操作口，在主动脉和髂总动脉的前外侧表面解剖时用于牵开器。在操作过程中，可以用10毫米套管针代替引导线性吻合器。套管针C位于左上髂前棘前方，距套管针B为8至10厘米。形成一个三角形的套管针B和套针D（相机）的三角形。更罕见的是，它用于抽吸装置，弯曲血管牵开器或夹。?套管D
这个30°，10-12mm相机套管针位于肚脐左侧3至6厘米处。气腹创建后腹腔越狭窄，动脉瘤的范围越宽，套管针越靠近脐。在插入该套管针时，必须注意避免伤害腹壁的上腹动脉。
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器械
?光学器件
大多数作者使用30°腹腔镜。很少使用具有0°视轴和70°视野的腹腔镜。?操作设备?主要操作装置
1.Babcock钳2.双极抓手3.超声解剖器4.剪刀5.持针器6.弯曲血管牵开器7.施夹器8.抽吸冲洗装置9.线性缝合器重要的是注意到，二氧化碳的吹入排除了使用吸血套管上的血液回收装置（血液与二氧化碳的饱和度）。抽吸装置必须经常抽出淋巴液和血液，而不吸入太多的二氧化碳。?夹
1.短右主动脉夹2.长右主动脉夹3.反向角主动脉钳4.内窥镜填充器5.动脉夹已经开发了几种类型的夹具。腹腔镜主动脉钳具有紧挨钳口的关节和直径为10至12厘米的圆形体，向内弯曲，便于应用。他们不使用套管针，通过一个简单的经腹壁切口9-11毫米。空气密封是通过与腹壁接触而获得的。Bulldog夹为一组小直弯夹。本组用于夹持髂总动脉和主动脉的其他侧支血管(肾动脉、肠系膜下动脉等)。每个夹放在钳可以通过10-12毫米针或通过小切口引入。钳用镊子打开，然后在动脉上闭合。然后取出镊子，将夹子留在腹部，直到手术结束时将镊子重新插入腹部。?牵引器
一个5-尖端分叉的拉钩在放置腹腔镜肠牵开器前常被用来暂时切除肠道,由腹腔内3个成分组成。?肠牵开器臂?网状金属臂
1.刚性金属臂的直径为3.5mm。在没有套管针的情况下，通过3毫米顶孔开口，以确保气密。该开口应在前腹壁上的十二指肠-空肠弯曲的投影水平上进行。这个手臂的腹内水平部分设计成跟随肠系膜根部。垂直部分通过腹壁，然后固定在手术台上。?聚丙烯网
2.网孔的尺寸适应于肠牵开器的金属臂的长度。网格具有沿着一侧的纵向袖带。通过套管针B将网状物引入腹部。金属臂的腹内部分穿过网眼的袖口。?牵引缝线
3.使用五个12厘米的编织缝线。它们被拧到直针上，每个都有一个塑料覆盖的盘（直径8mm）在其另一端。这些缝线通过套管针B引入，并用于将聚丙烯网的上部附着到右腹壁。
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曝露
?概论?原则如在常规开放手术中，所有腹腔镜手术都从腹腔探查开始。最初是全景的，评估术前胃肠道（GI）准备的小肠扩张程度的质量。外科医生还寻找粘连区域（大网膜腹膜），甚至在从未接受过腹部手术的患者中也可能存在。对腹主动脉瘤的手术方法是困难的因为手术视野的深度。因此，优秀的曝光是强制性的。这与腹腔内的工作空间的体积有关，这取决于以下:-病人的形态(松弛性肥胖患者空间最大);-存在或不存在腹内粘连;-GI准备。正确定位病人和完美理解手术区域的组织是必不可少的。?潜在的困难肥胖与松弛肌肉壁不是一个主要的障碍，因为工作空间仍然很大。在具有强力肌肉壁和短的脂肪性肠系膜的肥胖症中，肠环必须通过增加手术台的倾斜度来布置，直到腹腔镜肠内牵开器被放置。腹腔粘连(即使没有腹部手术史也可能存在)在腹腔探查期间被鉴定。如果这些粘连阻碍了外科医生的操作，必须切除这些粘连。?工作空间?肠道准备消化道的完全排空有助于肠环的排列。在手术前10天通过严格的无纤维饮食实现。?患者的位置患者被保持在位于右肩部水平的肩部支撑的位置，并且2个放置在右侧，一个与肩部相对，另一个位于与大腿下部相对的位置。这样，患者保持在25°垂头仰卧位置，右倾斜10°，直到腹腔镜肠内牵开器放置。?气腹完全放松肌肉壁增加了工作空间。在手术的所有腹腔镜手术步骤中，气腹压力均维持在8mmHg。?准备肠道?原则肠环的排列需要重力和器官收缩。小肠环布置在主动脉的右侧，直到放置腹腔镜牵开器。?横结肠
1.肝2.大网膜大网膜和横结肠位于右膈下区。他们在这个位置用牵引缝线，是第一个穿过肠脂垂然后穿过壁保持。?小肠
1.腹主动脉瘤2.左结肠空肠是朝向右季肋部，右下方的横结肠系膜，而回肠位于右髂窝。循环由垂头仰卧位置和操作台的右倾斜保持在适当位置。一个5-尖端分叉的拉钩通过套管针可用。?引入牵开器臂?原则
1.十二指肠空肠曲必须垂直放置在前腹壁上的十二指肠-空肠弯曲部的突出部位，以便进行肠牵开器金属臂的透视切口。为了正确定位这个3.5毫米的开口，试验可以用8或9号针。?聚丙烯网
当金属臂已经放置在腹膜腔中时，通过套管针B将其具有纵向袖带的聚丙烯网片引入。在视频控制下，网状物的袖口围绕金属臂滑动。重要的是确保金属臂的远端从网眼的另一端伸出。?固定1
为了防止网格沿着金属臂的二次滑动，需要将网格的近端部分快速地附接到手臂的插入处。这通过将牵引缝合线通过套管针B引入腹部来完成。线穿过网，然后穿过腹壁。?固定2
在确认金属臂的角度位于十二指肠-空肠弯曲中的位置之后，沿着肠系膜根部，在主动脉和右髂总动脉的右侧边缘施用臂的腹部。手臂正确定位后，固定在手术台上。最后，通过网孔的中部和远端放置2或3个额外的牵引缝合线。它现在可以有效地缩回肠。一旦腹腔镜肠内牵开器已正确定位，垂头仰卧位置可以从25°降至5°，右倾斜从10°降至5°。
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解剖I
?原则与通过腹膜后方法进行的主动脉解剖不同（从左髂总动脉开始的上行解剖），通过腹膜后方法主动脉解剖开始于动脉瘤颈部的初始释放。主动脉可能夹在动脉瘤上方，以防止在解剖期间发生意外困难。在开始解剖之前，重要的是确保横断面结肠不阻碍十二指肠-空肠弯曲的释放。?腹膜切口
1.腹膜切口2.十二指肠空肠曲3.十二指肠悬韧带4.主动脉腹膜被切开从近尾部到头部，从十二指肠第四部分左侧的无血管区域开始。这种切口延伸到十二指肠-空肠弯曲的方向，朝向Treitz韧带，这必须分开。IMV是左侧解剖的标志。当它与十二指肠-空肠弯曲接触时，它可能会干扰解剖。然后它必须被分成两个片段来打开解剖空间。?颈动脉瘤
1.十二指肠2.左肾静脉3.颈部4.主动脉腹膜后空间可以看到瘦小的患者淋巴血管组织，肥胖患者淋巴管组织发现丰富的脂肪组织。这种主动脉内组织的逐步止血必须仔细地逐步进行解剖。外科医生必须追求尽可能接近的腹膜开口，以便于对动脉瘤的颈部进行深度解剖。通常需要事先切除IMA，或者简单控制动脉瘤颈的左右侧面。左肾动脉的下边界是解剖的上标。性腺动脉几乎总是发现在主动脉的前表面，必须分开(2夹之间，或最好用高频钳)。
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解剖II
?IMA控制
1.肾下腹主动脉瘤2.IMA3.IMA分离经常发生在主动脉炎的炎症，由于存在偶尔的出血性静脉丛，IMA的干可能难以释放。对于这一步，使用无创伤的弯曲血管牵开器是有帮助的。如果术前研究显示血栓形成，或者如果可以闭塞没有危险，则IMA用高频钳或2个夹分开。在所有其他情况下，优选检查IMA并打开主动脉瘤后检查其流动以决定是否需要再植入。?释放
1.左右髂总动脉2.分叉IMA的解剖通常可以释放干扰主动脉夹层的腹膜后附件。然后通过切开岬前方的中位腹膜来更容易地达到分叉。主动脉的前表面逐渐暴露，其次是左髂总动脉的暴露，这可以在某些患者中完全释放，尽管仅在其他部位。然后解剖右髂总动脉的前几厘米。在释放髂总动脉时，其后内表面的解剖涉及静脉损伤的风险，特别是对于髂总动脉及其分支。使用无创伤器械（弯曲血管收缩器），必须非常仔细地进行这一部分的解剖。如果用直接移植物进行主动脉主动脉修复，则可以避免这种情况，简单地夹紧髂总动脉的侧表面就足够了。?腰动脉
1.左腰动脉夹闭在这个程序的这一点上，只有左腰动脉可以使用夹子释放和闭塞。在某些患者中，这种解剖通过围绕这些血管的脂肪和淋巴组织变得困难，并且通常是出血性的。?右主动脉表面直到主动脉的前表面和左侧已被充分释放才能进行解剖的最后一步。动脉瘤的前表面可能会干扰右侧的解剖。因此，建议将手术套管针和光学套管针D放置在较大的动脉瘤前突出的情况下更接近中线。这里的主要风险是下腔静脉。如在常规手术中，通过对主动脉壁进行解剖来避免这种风险。一旦实现了主动脉髂动脉剥离，如果需要，更容易到达主动脉颈部并释放其后表面。通常用夹子阻塞右腰动脉需要初步近端主动脉夹紧。
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钳夹术
?原则虽然腹腔镜引入近端主动脉夹，但是较为容易通过小腹切开手术来引入髂骨钳。?近端主动脉夹
两种类型的近端腹腔镜主动脉钳可用于:1.直主动脉钳2.反向角主动脉钳?直主动脉夹
1.直主动脉夹主动脉夹钳通过10mm纵向切口腹腔镜引入，放置在动脉瘤颈部的水平处，而不使用套管针。在进行此切口之前，为了确保其正确放置，建议插入肌内针，并用腹腔镜检查其在主动脉上的投影点。在引入夹具的同时，重要的是要确认其开口之间的夹爪之间的铰链已完全进入腹腔。根据患者和主动脉的大小，可以使用长或短的主动脉夹。当打开夹具时，外科医生应使用腹腔镜确保颌侧向正确定位，并且主动脉颈部完全夹紧。?反向直角钳
1.反向角主动脉钳如果主动脉的颈部朝向左侧，或者如果似乎难以缝制后壁，则该夹具特别有用。去掉套管针后，通过套管针C的切口引入。在腹腔镜引导下实现夹具尖端到其钳口铰链的穿透。然后打开夹具，将下钳口置于主动脉颈部的后表面。
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小切口
?手术策略
停止吹气后，除去所有套管。只有腹腔镜肠牵开器留在原位。6至9厘米正中小切口，通常是脐上，然后进行。切口开始于套管针切口。小切口应考虑多方面因素:如果使用主动脉管，则小腹切开术应以动脉瘤中部为中心，通过在壁上（向上和向下）交替牵引来执行2主动脉吻合。如果进行主动双外侧旁路，则小腹切开术向近端主动脉颈部略微移动。如果进行主髂动脉或腹主动脉，髂股动脉旁路术、小切口要长（9到10厘米）。?病人身体习性在肥胖患者，特别是肠系膜厚度较大的患者，一个长的小切口切开是必要的。?缝合困难由于各种原因（具有炎症或具有脆弱壁的主动脉，主动脉内粘膜）它可能有必要扩大小切口，通常向上。经验表明，术后过程取决于小切口的长度非常小，尤其是当比较一个缺乏进行主动脉人工吻合相关的风险。?小切口
1.吸引套管外科医生可能留在患者左侧或移动到患者的右侧，与第一名助手相对。制成6至9厘米的皮肤切口，其可能在下面的脂肪和腱膜平面上稍长。二氧化碳一旦从腹膜腔抽出，可以将细胞保护器连接到吸入套管的末端。同时，麻醉医师给予正常剂量的静脉内推注肝素。手术的其余部分是根据外科医生在腹腔内的直视进行的。用于肠环的腹腔镜牵开器使得外科医生能够观察刚被解剖的腹主动脉瘤。自锁式牵开器放置在切口的两侧并保持曝露。
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打开动脉瘤
近端主动脉钳采用安全切口闭合。bulldog钳适用于髂总动脉。动脉瘤首先纵向打开，然后在切口两端的左右侧面。附壁血栓切除并送细菌培养。这是可能的，通过内动脉瘤的方法，阻断腰动脉（右，特别是有一个回流）。这是通过一个不可吸收的八号线缝合。这一步可能需要在骶正中动脉重复。如果有关于IMA直接再植术的优势毋庸置疑，动脉夹可以放一些瞬间回流的质量评价。
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移植植入
?近端吻合
1.近端主动脉袖口2.打开动脉瘤3.主动脉移植4.正在进行的缝合，在主动脉内对侧插入针5.生物胶一种聚酯或聚四氟乙烯移植物被选择适合于大动脉颈部和旁路的类型（主动脉管或分叉移植物）。移植物的主体被切割成略微倾斜的斜面。使用长度为1.2米的双螺纹3.0或4.0血管缝合线。外科医生对主动脉的移植进行常规的端到端吻合，而第一个助手则在紧张的情况下维持缝合。这一吻合术在手术结束后进行了测试，并经常添加生物胶。?远端吻合?主动脉管
通常需要重新应用自固定牵引器以在壁上施加轻微的向下牵引。钙化和斑块可能要求修改远端吻合。以前，将两个bulldog夹钳应用于髂总动脉的起源。将直接移植物的远端部分以稍微倾斜切割成所需长度，并且按照上述方法进行移植物到次主动脉，常规吻合。?旁路2
主髂动脉旁路:当动脉瘤涉及分叉时，在先前使用的bulldog钳上方执行在髂总动脉前几厘米处的远端吻合。每个髂动脉的起点纵向和横向打开。将分叉移植物的每个分支以倾斜度切割成所需长度。使用4.0或5.0血管缝合线，在每侧进行移植至常见髂动脉的常规端对端吻合。?旁路3
主动脉-双股动脉旁路:将动脉瘤牵引到髂总动脉需要将旁路延伸到普通股动脉，或偶尔到髂外动脉。在这些情况下，一个经典的方法，通过右和左股骨三角的过程开始时，腹部的方法。在这种方法中，为避免二次二氧化碳通过腹股沟切口渗漏，下面的脚弓动脉解剖不可继续。在腹部接近期间，可以用缝合线或线性缝合器封闭髂总动脉。移植物的每个分支必须放置在腹膜下解剖位置。通过股骨三角形向主动脉区域引入标准的弯曲主动脉夹。为了在插入时引导夹，医生将他或她的手在腹部的小切口。一旦移植物的每个分支在股骨三角形的水平上被外化，则用5.0或6.0血管缝合线进行常规股骨移植物吻合术。这种吻合是以端对端的方式完成的，允许通过髂外动脉逆行灌注髂内动脉。?旁路4
主-髂-股动脉旁路:如果动脉瘤向下延伸不对称，需要绕道到一股轴，一个支的移植到髂总动脉吻合。其他支传递到腹膜后解剖位置和横向吻合股分叉。?特殊情况?案例1
旁路到髂分叉：在特定情况下，一个或两个髂内动脉必须顺行灌注(腹主动脉瘤延伸至一个或两个髂内动脉的起点)有必要对髂骨分叉进行移植物的一个或两个吻合。在左侧，腹腔镜术，可以通过放大下行小切口延长，通常允许外科医生到达髂分叉并进行移植髂骨吻合在这个水平。在右侧，腹腔镜解剖的髂分叉是困难的。一个互补的5至7厘米的皮肤切口（在右侧）通常是可取的。经腹膜后入路可达到髂总分叉。移植的右支可以很容易地放置在解剖位置。?案例2合并主动脉髂股闭塞性病变：严重闭塞性病变与腹主动脉瘤的关联是不常见的。它应该被怀疑涉及腿部症状的存在（间歇性跛行、缺血性疼痛在休息或缺血性营养障碍、脉搏消失）。系统性术前CT扫描可显示闭塞性病变。在这些标志的存在，主动脉造影的腿是强制性的。在大多数情况下，旁路手术的类型是一种主动脉-双股修复它将这些信息纳入考虑。?案例3
1.左下极肾动脉2.IMAIMA的再植：决定再植IMA在移植体的左侧面或为分叉主动脉移植左分支可在程序后的术前检查（一侧或双侧髂内动脉闭塞）或者弱回流被发现时，松开夹子从IMA开放腹主动脉瘤后。如在常规手术中，在IMA口周围切开主动脉瓣，并通过运行的5.0或6.0血管缝合通过小切口进行再植入。
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闭合
?闭合放置移植物并检查止血后，可以使用缓慢吸收的缝线通过小切口进行腹膜后闭合。?取出牵开器擦洗护士应该对海绵进行计数，以确保将其全部从腹部移开。腹腔镜肠牵开器然后拆除。牵引缝线应先切开腹部及其内部部分（塑化的袖口）复原。然后将肠牵开器的金属臂从手术台上拆下。聚丙烯网片是通过小切口取出。金属臂通过插入的开口从腹部滑出。?关闭腔
小切口、穿刺伤口在2或3面封闭，以传统的方式不引流。如果有必要，股三角在3个平面上被关闭。
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结论
用于腹主动脉瘤的视频辅助内镜治疗可以用于获得与常规手术相同的结果，用不太积极的腹部方法。早期结果显示术后疼痛减少和院内感染的风险。肠功能迅速恢复，患者通常可以在POD3和POD6医院出院。根据我们的经验，不需要延迟腹部的再手术(平均随访：22个月，3-36个月)(Alimietal.,)。其他作者(Edogaetal.,)已经描述了一种腹膜后腹腔镜手术，令人鼓舞的结果。对于尚未在该技术中经验丰富的外科医生，使用通过小切口引入的“不占优势”手的腹膜内方法，同时保持气腹可以是令人放心的选择(Kolvenbachetal.,)。在未来，新的仪器的发展将有可能减少手术时间和持续时间的夹紧，这仍然是稍长于传统手术。这是可能的，它甚至有可能避免在某些患者小切口。影像辅助腹主动脉瘤的平滑表现依赖于腹主动脉瘤:-设备质量;-坚持手术策略，与常规手术相同;-腹腔镜技术手术团队的经验。在对动物或尸体进行训练之后，这些技术应该用高技能的队伍来实践。比较临床研究的好方法质量，包括足够数量的患者，才能评估这种技术。
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