肾积水 [复制链接]

尿液从肾盂排出受阻,蓄积后肾内压力增高,肾盂肾盏扩张.肾实质萎缩，功能减退,称为肾积水(hydronephrosis)。肾积水容量超过ml或小儿超过24小时尿液总量时,称为巨大肾积水。

临床表现

泌尿系统梗阻由于原发病因、梗阻部位.程度和时间长短不同,肾积水的临床表现也不相同,甚至可全无症状。如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的肾积水,由于发展常较缓慢,症状不明显或仅有腰部隐痛不适.当肾积水达严重程度时,腹部可出现肿块。泌尿系统各部位的结石.肿瘤、炎症或结核引起的继发性肾积水,多数表现为原发病变的症状和体征,很少显现出肾积水的病象。上尿路梗阻如结石等致急性梗阻时,可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等。亦有的仅出现腰腹部肿块或无任何临床症状,常为超声检查发现。下尿路梗阻时,主要表现为排尿困难和膀胱不能排空,甚至出现尿潴留,而引起肾积水出现的症状常较晚,临床多表现为不同程度的肾功能损害.严重者出现贫血、乏力、衰弱、食欲差、恶心呕吐等尿*症症状。肾积水如并发感染,则表现为急性肾盂肾炎症状,出现寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。如梗阻不解除,感染的肾积水很难治愈,或可发展成为脓肾,腹部有可能扪及肿块,病人常有低热及消瘦等。尿路梗阻引起肾积水,如梗阻长时间得不到解除,最终导致肾功能减退甚至衰竭。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可出现无尿。

诊断

肾积水的诊断一般不困难,除确定肾积水存在及程度,还应弄清楚引起积水的病因、梗阻部位、有无感染及肾功能损害情况。常用的诊断方法有/p>

影像学检查:包括超声、尿路平片、尿路造影、MRI及CT检查等。超声可以明确判定增大的肾是实性肿块还是肾积水,并可确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况，简便易行无创伤，应作为首选的检查方法。但对肾外壶腹型肾盂和多发性肾囊肿,有时不易与肾积水鉴别。x线检查对肾积水的诊断有重要价值，如肾积水是结石所致,尿路平片可见到尿路结石影及积水增大的肾轮廓。静脉尿路造影早期可见肾盏肾盂扩张,肾盏杯口消失或呈囊状显影;当肾功能减退时,肾实质显影时间延长,显影不清楚,此时,采用大剂量延迟造影或可获得较好的显影效果。静脉尿路造影患肾显影不清晰时,可行逆行肾盂造影。经膀胱镜将输尿管导管插至梗阻部位以上时,可见尿液快速滴出。逆行肾盂造影常可获得较清晰的肾积水影像。但采用此方法检查有引起感染的危险,逆行插管时必须严格无菌操作及应用抗生素。如逆行插管失败.可改为超声引导下经皮肾穿刺造影。MRI水成像对肾积水的诊断有独到之处,可以代替逆行肾盂造影和肾穿刺造影。CT能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩情况,对输尿管行三维成像可以确定梗阻的部位及病因。

内镜检查:输尿管镜及膀胱镜可用于部分尿路梗阻病人的检查.对腔内病变引起的梗阻如结石,肿瘤、狭窄等可明确诊断,而且还可以同时进行治疗,如腔内碎石.肿瘤电切、狭窄内切开以及腔内置管等。

肾功能检查:除检验血肌酐、尿索氮、肌酐清除率等总肾功能外,放射性核素肾显像可以了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。肾图检查，尤其是利尿肾图，对判定上尿路有无机械性梗阻及梗阻的程度有一定帮助。

治疗

肾积水的治疗应根据梗阻病因发病缓急、梗阻严重程度有无并发症以及肾功能损害情况等综合考虑。肾积水是尿路梗阻所致,梗阻时间长短对肾功能的影响起到关键性的作用,应尽快解除梗阻。治疗方法取决于梗阻病因,如先天性肾盂输尿管狭窄的离断成形术、尿路结石的体外冲击波碎石或者内镜下的碎石取石术。如果病人病情较危重,不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时,可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘,,将尿液直接引流出来。以利于感染的控制和肾功能的改善;待病人身体条件许可时，再治疗梗阻的病因。如梗阻病因不能除去,肾造瘘则作为永久性的治疗措施。对于输尿管难以修复的炎性狭窄、晚期肿瘤压迫或侵犯等梗阻引起的肾积水,经膀胱镜如能放置双J管长期内引流肾盂尿液,既可保护肾功能，又可显著改善病人的生活质量。

双侧上尿路梗阻导致氮质血症或尿*症，如病人没有生命危险,应优先选择解除梗阻、引流尿液,不应先作血液透析，如引流尿液后肌酐不下降或有明显高钾血症等情况,则行血液透析。重度肾积水,肾实质显著破坏、萎缩引起肾性高血压或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时可切除患肾。