输卵管性不孕诊治的中国专家共识四辅助 [复制链接]

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输卵管性不孕

输卵管性不孕约占女性不孕的2５％～３５％，是女性不孕最主要的病因之一。引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形。输卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆、腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症。

本期，将继续连载《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》，仅供参考！

辅助生殖治疗中输卵管的积水的预处理

问题１０：输卵管积水对辅助生殖治疗的影响

［专家观点或推荐］

输卵管积水降低胚胎移植术后的妊娠率，推荐输卵管积水的患者胚胎移植术前先行处理输卵管积水。输卵管梗阻是接受ＩＶＦ治疗的最主要病因之一。因输卵管因素接受ＩＶＦ治疗的妇女有２５％存在Ｂ超下可见的输卵管积水。荟萃分析发现，伴有输卵管积水者较无积水者胚胎移植术后临床妊娠率降低５０％、自然流产率增加。有研究发现Ｂ超下可见输卵管积水者比未见积水者胚胎移植术后妊娠率下降更显著。即使是单侧的输卵管积水，ＩＶＦ的妊娠率也下降。输卵管积水影响移植成功率的原因为：机械冲刷作用、子宫内膜容受性降低和对胚胎的*性作用。已有较多文献报道输卵管积水者行手术治疗后可提高胚胎移植术后妊娠率和活产率。

问题１１：辅助生殖治疗中输卵管积水的处理方法选择

［专家观点或推荐］

（１）输卵管切除和近端阻断术都是胚胎移植术前输卵管预处理的首选。

（２）输卵管栓塞术可作为特殊病例的选择性处理方式。

（３）输卵管积水穿刺抽吸也可提高胚胎移植术后妊娠率，但限于无积水复发的患者。

（４）输卵管腔内注射硬化剂也可作为治疗输卵管积水的方法之一。

１．输卵管切除术：多个研究证实胚胎移植术前行输卵管切除术可提高妊娠率，是临床上开展最广泛的预处理方式。输卵管切除时应紧贴输卵管肌层外围进行，保留输卵管浆膜层及卵巢供应血管以避免影响卵巢功能，输卵管尽量切至角部以预防残留输卵管妊娠的发生。据报道，输卵管切除术时输卵管间质部与峡部之间予不可吸收线缝扎，术后可有效预防残留输卵管妊娠的发生，输卵管间质部妊娠的概率也明显下降（２．３９％ｖｓ．７．２４％）。当卵巢及输卵管伞端粘连明显时可酌情保留少许输卵管伞端组织以避免骨盆漏斗韧带内的卵巢血管的损伤。手术中对盆腔粘连的分离应适可而止，不追求脏器的解剖复位，如手术异常困难或腹茧症，可改变手术方式为输卵管近端阻断或栓塞术。

２．输卵管近端阻断术：输卵管近端阻断术通过离断或者缝扎输卵管间质部与峡部之间以阻断积液返流宫腔，也是常用胚胎移植术前的预处理方式。

其优点是既达到了阻断的目的又避免了输卵管切除可能造成的血供影响，手术操作相对简单。输卵管近端阻断术后同样可以提高胚胎移植术后的妊娠率。但单纯阻断后输卵管远端积液仍然存在，患者胀痛的感觉无法消除，理论上近端阻断术后积水无法经宫腔排出，将加重输卵管积水，因此对于有条件的患者可行输卵管近端阻断加远端造口术以减少远端积水的不良影响。多数研究指出使用结扎和电凝的方法近端阻断对卵巢储备功能都没有影响，但有一项ＲＣＴ研究发现电凝后卵巢体积缩小、窦卵泡数减少。目前的证据显示输卵管切除和阻断手术的并发症、术后异位妊娠发生率和远期影响没有显著性差异。

３．输卵管栓塞术：Ｅｓｓｕｒｅ宫内节育器从２００５年开始陆续被用于无法进行腹腔内手术患者的输卵管积水栓塞。Ｅｓｓｕｒｅ宫内节育器在宫腔镜下进行放置，放置成功率为９１％～９９％，输卵管堵塞率９３％～１００％，放置后ＩＶＦ妊娠率３１％～４７％、分娩率２１％～３６％。荟萃分析发现，胚胎移植术前行Ｅｓｓｕｒｅ栓堵术后妊娠率为３４％～３６％，较未行治疗的输卵管积水患者明显增高，但低于采用输卵管切除或近端阻断的患者。因为栓塞术应用的患者多数为不宜手术者，而且操作相对简单，局麻下即可进行，作为手术难度大或拒绝手术的患者的选择性处理有可取之处，但其应用仍有争议。国内文献报道采用铂金微弹簧圈行输卵管栓堵术后其流产率为８％，而其临床妊娠率与双侧输卵管阻塞组相比无统计学差异（４１％ｖｓ．３９％）。但是，另有荟萃分析报道Ｅｓｓｕｒｅ栓堵后流产率达到２５％～３８％，可能与节育器残端裸露于宫腔有关，也有少数患者因为子宫位置异常操作失败。因此，不首先推荐用于所有输卵管积水患者的预处理。

４．输卵管积液穿刺抽吸：输卵管积液穿刺抽吸在一些回顾性研究中也发现可提高胚胎移植后妊娠率，两项ＲＣＴ研究进一步重现了这个结果。然而，两项ＲＣＴ研究都说明穿刺后２周内有２０％～３０％的积水复发率，积水复发的患者妊娠率显著低于无复发者。因此，对有手术顾虑、胚胎又较多的患者可先尝试输卵管积液穿刺抽吸术。近来有病例对照研究报道，穿刺抽吸积水后注射９８％的乙醇硬化输卵管粘膜可提高胚胎移植术后的妊娠率，与其它不孕因素和输卵管切除术后ＩＶＦ无统计学差异，硬化剂造成的腹痛是主要副反应。但类似报道数量较少，有待更多的前瞻性研究去证实其安全性和有效性。

问题１２：输卵管切除术对卵巢功能的影响

［专家观点或推荐］

（１）恰当的输卵管切除术后卵巢储备功能不受影响。

（２）卵巢储备功能不良的患者可先ＩＶＦ冻存胚胎后再处理输卵管，以避免手术可能损伤卵巢血供带来的不良影响（ＧＰＰ）。

输卵管切除术对卵巢储备功能的影响一直存在争议。有文献报道，输卵管切除术有损伤卵巢血供的可能，输卵管切除术后同侧卵巢窦卵泡数和卵巢血供减少，促排过程中卵巢反应性降低。但２０１６年发表的一篇荟萃分析发现输卵管切除与未切除的患者使用促排卵药物剂量和获卵数均无显著差异。输卵管切除方法建议按问题１１中所述，以减少对卵巢血供的影响。卵巢功能不良者，为尽量避免手术损伤卵巢血供带来的不良影响，可考虑先行ＩＶＦ治疗冻存胚胎以后再行输卵管手术，但目前缺少相关研究。

内容来源于《中华医学会生殖医学规范指南中国行》

下期预告：输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗方法

往期精选

July

上期回顾：

输卵管性不孕诊治的中国专家共识（一）：输卵管性不孕的诊断

输卵管性不孕诊治的中国专家共识（二）：输卵管性不孕治疗策略的选择

输卵管性不孕诊治的中国专家共识（三）：输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择

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